Loni v listopadu jsem se účastnila konference v Porodnici jako doma https://www.vporodnicinebodoma.cz/clenska-sekce-cj/ a příspěvky z českých porodnic, které jsem si vyslechla, mě inspirovaly k sepsání tohoto krátkého článku.
Z českých porodnic často zaznívalo, že některé požadavky rodících žen nejsou splnitelné. Ačkoliv účastnice nikdy nevyjmenovaly které, šla jsem na webové stránky nemocnic a tam jsem se dozvěděla něco více.
Jednou z věcí, které porodnice bezpodmínečně vyžadují, je absolvování vaginálního vyšetření.
Toto vyšetření ale ve skutečnosti samozřejmě nutné není (když pominu, že ho nikdo nemá právo po ženě požadovat). Má určitou výpovědní hodnotu o tom, v jaké fázi se porod nachází, nikoliv však absolutní.
Jsou i jiné způsoby hodnocení porodu:
Naslouchat a důvěřovat ženám
Primárně je potřeba ženám naslouchat. Ženy, které rodí poprvé si někdy nejsou jisté, zda už je to aktivní porod či ne, ale některé to naopak mohou vědět velmi dobře. Ženy, které v minulosti rodily mají velmi dobrou představu o tom, jaký je to pocit, když se porod rozběhne. Takže pokud říkají, že rodí, je potřeba jim věřit.
Co když se splete žena nebo porodní asistentka?
Mohou se teoreticky splést, ale ani vaginální vyšetření nejsou neomylná, takže i když je žena podstoupí, nemusí být skutečný stav věcí vždy správně zhodnocen. To je úplně normální a pokud se tak stane, kontrakce se ženě zastaví a ukáže se, že porod neběží, může klidně zase odejít domů a přijít, až bude porod doopravdy v běhu. Pokud rodí doma, tak může porodní asistentka zase odejít a vrátit se později, až ji žena znovu zavolá. Ještě je nutné podotknout, že někdy žena opravdu do porodnice přijde se začínajícím porodem, ale vlivem prostředí (neznámého, stresujícího) se porod zastaví, nikoliv že by se spletla v tom, jestli se porod rozbíhá.
Raná fáze porodu nebo porod v plném běhu?
Pro zhodnocení, zda se jedná o rozběhnutý porod, nebo ne, lze také použít tzv. Burvillové skóre, které hodnotí vnější projevy ženy a vnější známky porodu. Autorkou je profesorka porodní asistence Susan Crowther https://drsusancrowther.com/about/ . V původní podobě je skóre zde:
Běžící porod je také možné krásně hodnotit bez vaginálního vyšetření. Obecným principem běžícího porodu je, že má tendenci se zintenzivňovat. To znamená, že kontrakce přicházejí čím dál tím častěji, déle trvají a jsou silnější. Žena je stále více soustředěná sama na sebe a má s postupujícím porodem tendenci k hlasitějším zvukovým projevům během kontrakce. Cítí postupně stále větší a větší tlak.
Jak se porod zintenzivňuje, má také během kontrakce více tendenci klesat k zemi – kleknout si, dřepnout si, jít na všechny čtyři atd. (To ale těžko poznáte, když je žena přivázaná CTG monitorem k posteli). Tady ale musím podotknout, že i zcela normální porod může zpomalit nebo zastavit. Někdy se tak stane, když je žena hodně unavená a potřebuje se najíst, napít a odpočinout si. Často se porod zdánlivě zpomalí či zastaví v přechodové fázi porodu – v době, kdy je čípek plně otevřen, ale žena ještě nemá nutkání tlačit. Je to takový odpočinek před závěrečnou fází, kdy dítě přijde na svět.
U všech zde popsaných pozorování a postupů platí, že je nemusíte nutně pozorovat u každého porodu. Každá žena a každý porod je jedinečný. Čím více přirozených porodů má člověk možnost vidět, tím více se o porodu může naučit.
Ve které části těla vnímá žena tlak či bolest
Důležité také je, jak se prožitek ženy mění. Může postupně cítit bolest či tlak v jiných částech těla. Pokud v tomto nastala změna – například žena cítila kontrakce bolestivě v podbřišku a nyní jí při kontrakci bolí záda, naznačuje to, že dítě změnilo polohu/kleslo níže. Někdy ženy popisují změnu pocitu při kontrakcích, když je branka plně otevřená – křečovitá bolest se změní na tlak. Opět musím zopakovat, že každá žena i porod je jedinečný, takže každý porod nebude vždy vykazovat ty stejné znaky.
Hlenovitý výtok s krví
Pokud ženě z čípku odchází hlenovitý výtok smíchaný s malým množstvím tmavé krve, to často naznačuje, že se čípek otvírá. Pozor – nejedná se o velké množství světlé krve.
Močení a stolice
Typickým úkazem toho, že hlavička dítěte vstoupla hluboko do pánve je, že žena pociťuje tlak na močovou trubici a konečník, potřebuje se jít vyčůrat i na velkou, ale pocitu tlaku to neuleví. Není vůbec nutné ženu v tomto momentě vaginálně vyšetřovat. Pokud je hlavička nízko a žena má nucení na tlačení, po nějakém čase začne být hlavička v poševních vchodu viditelná, stačí počkat.
Landova značka
U některých žen je možné v průběhu porodu pozorovat červenou/fialovou čáru mezi hýžděmi, která s postupujícím porodem stoupá od konečníku nahoru k zádům.
Také podle toho, ve kterém místě jsou slyšet ozvy, je možné zhodnotit, zda porod postupuje. Jak dítě postupně rotuje a klesá hlouběji do pánve, ozvy jsou při poslechu stetoskopem a dopplerem slyšet na břiše více uprostřed a níž a níž. Z toho, kde lze poslouchat ozvy lze také tušit, když je dítě v pozici “záda k zádům” nebo když je v poloze koncem pánevním.
Zevní hmaty
To, jak se poloha dítěte mění a jak moc je hlavička vstouplá v pánvi lze také ověřit zevními hmaty. Čím menší část hlavičky lze s postupující porodem při zevním vyšetřením nahmatat, tím níže se dítě nachází. Mnoho se dá také vyčíst ze tvaru břicha během kontrakce – někdy lze vidět, jak břicho za kontrakce kopíruje tvar těla miminka.
Všechny tyto známky postupu při porodu můžete vyhlížet a podle toho, jak se v čase mění, postup porodu hodnotit. Nemusí být u každého porodu přítomné všechny. Některé porody jsou tak rychlé, že si žádné ani nevšimnete. A samozřejmě výše uvedené není vyčerpávající, jsou i všelijaké jiné známky a náznaky, které porodní asistentka může pozorovat. Například jak se mění vzhled a výraz ženy, jak porod v různých fázích voní, co žena říká a jak se cítí…
Důležité je, že u fyziologického porodu se zkrátka bez vaginálního vyšetřování klidně obejdete. Ale i pokud vaginální vyšetření u ženy s jejím souhlasem či na její vyžádání provádíte, nemůžete postup porodu odvozovat pouze od centimetrového nálezu, to je extrémně nespolehlivé. Nemluvě o tom, že se často různí zdravotníci ani neshodnou na tom, co je kolik centimetrů, takže pokud nevyšetřuje vždy ta stejná osoba, výpovědní hodnota nálezu je nula nula nic (protože vůbec netušíte, jak se nález ve skutečnosti změnil), ale hlavně ne vždy se postup porodu projeví v centimetrech, ale někdy například tím, že se dítě otočilo nebo kleslo níže.
Vaginální vyšetřování je velmi rušivé. Porod se tímto vyrušením může někdy zbytečně zpomalit. Má také další rizika – zejména riziko zavlečení infekce, jak ženě, tak dítěti. Když je plodová voda odteklá, žena by neměla být ideálně vaginálně vyšetřována vůbec. Pokud s tím souhlasí, tak je dobré vyšetřovat zcela minimálně, nutností je důkladná hygiena rukou a použití sterilních rukavic i vyšetřovacího gelu. Kromě toho, že je nepříjemné je také pro mnoho žen vysloveně bolestivé.
V neposlední řadě je také nutno říct, že nikdo nemůže ženu k vaginálnímu vyšetření nutit. Jednalo by se o sexuální napadení.
Děkuji Lence Volovské, že mě seznámila s Burvill score a že mi poskytovala v průběhu psaní článku odborné konzultace
Tříleté bakalářské studium je dnes nutností pro vykonávání profese porodní asistentky v zákonném slova smyslu. Studium se opírá o evropský vzdělávací rámec společný pro všechny země EU. Porodní asistence je jedním z regulovaných povolání.
Po dokončení studia porodní asistence je možné se vydat různými cestami. Jednou z nich je například založení vlastní praxe. Jaké jsou v tomto ohledu možnosti a jak prakticky postupovat se dozvíte v Příručce Ligy Lidských Práv Právo a porod: https://llp.cz/wp-content/uploads/Porod_a_pravo.pdf
Amira se během očekávání svého čtvrtého dítěte rozhodla, že chce po třech předchozích porodech v nemocnici tentokrát porodit doma. O své cestě za domácím porodem vypráví v dokumentu ze série Our Wolrd od BBC (s anglickými titulky možno shlédnout zde, v původním znění v zde.)
Amira ochotně poskytla rozhovor, kde blíže vysvětluje kontext porodní péče a porodní asistence v Bosně.
Mohla bys potvrdit, zda mám správné informace o tom, že jsi profesí lékařka a říct, jaká je tvoje specializace a kde pracuješ?
Ano, jsem lékařka. Dělám specializační přípravu v klinické imunologii a pracuji na lékařské fakultě. Nemám žádné profesní propojení s gynekologií. Velmi se zajímám o fyziologický porod a práci porodních asistentek, nikoliv o patologie, na které se zaměřují gynekologové.
Co tě motivovalo a inspirovalo k tomu, aby ses soudila s vlastní zemí?
K souzení se s vlastní zemí mě motivovaly a inspirovaly předchozí případy například z Maďarska nebo Chorvatska, o kterých jsem se dozvěděla. Potkala jsem se se ženami a aktivistkami, které v těchto případech figurovaly a přímo od nich jsem zjistila mnoho informací o tom, jak se vše odehrávalo. Byla jsem si tedy jistá že Bosna musí také projít podobným vývojem, vzhledem k legislativním rozporům a nedostatku legislativy k legalizaci domácích porodů. Takže když jsem počtvrté otěhotněla, řekla jsem si, že musím využít této příležitosti.
Jsou domácí porody pro ženy v Bosně legální nebo nelegální?
Nejsou ani legální ani nelegální. Pokud se žena rozhodne porodit doma a vše jde hladce, policie s tím nemůže nic udělat. Na druhou stranu pokud rodí doma a něco se nedaří dobře a musí odjet do nemocnice, může mít následně problémy a být nařčena ze zanedbání péče o novorozence nebo něčeho podobného. Ale není to přesně definováno. V zákonech jsou různé rozporuplné pasáže. Například podle zákona mohou porodní asistentky pečovat o ženy zcela samostatně a na jiném místě se zase dočteme, že porodní asistentky nemohou pracovat nikde jinde než v nemocničních zařízeních.
Je v Bosně nějaká komunita žen, které doma porodily nebo domácí porod plánují (například v online prostoru)? A je možné nějak přiblížit nebo zobecnit, jaké bývají jejich motivace pro porod doma? Řekla bys že je spojuje nějaká konkrétní charakteristika nebo se jedná o velmi různorodou skupinu? (Například v ČR je podle tohoto výzkumu hlavním faktorem pro porod doma předchozí negativní zkušenost z porodnice a porod doma často volí ženy vzdělané a dobře informované https://fsv.cuni.cz/fakulta/pro-media/tz-vysledky-studie-fsv-uk-cesky-rodi-doma-hlavne-kvuli-stavu-porodni-pece)
Ženy, které si přejí rodit doma v Bosně se setkávají na sociálních sítích. Existují různé facebookové skupiny pro ženy zajímající se o porod doma a zajímavostí je, že jedna velká skupina funguje pro ženy ze všech balkánských zemí, protože naše jazyky jsou podobné a rozumíme si. V této skupině ženy sdílí své zkušenosti, své naděje, své plány a navzájem si předávají informace. Tyto ženy nebo řekněme většina z nich žije určitým alternativním způsobem života. Ale například je v Bosně také skupina žen, které jsou velmi přísné muslimky (například si zakrývají celý obličej, nenosí jen šátek přes vlasy – hidžáb) a velice se zajímají o domácí porody kvůli tomu, co se často děje za zdmi porodnice. Tyto ženy si myslí, že Bůh nezamýšlel, aby ženy rodily takovým způsobem a roli hraje také to, že v porodnici je mnoho lékařů-mužů, kteří ženy do různých věcí nutí.
Takže je to velmi různorodá skupina žen, ve které je možné najít některé menší skupiny žen, které podobně smýšlí. Je tam také skupina žen, které doma rodí kvůli předchozím traumatickým zážitkům z porodnice. Dalo by se asi říct, že já také do této skupiny patřím. Ale na druhou stranu bych řekla, že mé čtyři porody byly postupným vývojem. Nebylo to tak, že bych se náhle rozhodla pro porod doma, protože jsem se děsila jít do nemocnice (ačkoliv nemocnice jako místo k porodu nesnáším), ale byla to spíše určitá cesta, na které jsem dospěla k závěru, že porod patří domů.
Ilustrační obrázek
Mají ženy, které žádají možnost rodit doma ve veřejném prostoru nějaký hlas?
Ženy, které se o porod doma zajímají o tom veřejně nemluví. Je to kvůli tomu, že by to sklidilo velký odpor a dostaly by se pod drobnohled společnosti, protože v současné době v naší společnosti je takové nastavení, že porod doma není populární téma u mužů, kteří jsou u moci a zároveň se o tomto tématu běžně nemluví ani ve feministických kruzích. Takže mluvení o porodu doma a porodu obecně v souvislosti se svobodou a lidskými právy, to se teprve musí rozvinout i ve feministických kruzích, i poznání, že je porod feministická záležitost.
Jsou v Bosně nějaké organizace, které podporují lidská práva během porodu a podporují právo na výběr místa porodu? Podporují tato práva také nějací muži, nebo je to čistě ženská záležitost?
Co se týče organizací podporujících porod doma, tak tu žádné nejsou. Formálně nikdo tuto pozici nezastává, protože domácí porody nejsou jednoznačně legální, takže jejich advokacii nikdo přímo do svých rukou vzít nechce. Máme pouze neformální sdružení žen, zejména na sociálních sítích, které se navzájem podporují. Co se týče zapojení mužů, jediní muži o kterých vím, že jsou pro porod doma, jsou manželé, kteří mají s domácím porodem zkušenost. Často jsou původně proti porodu doma, ale poté co porod doma zažijí a jsou jeho svědky se z nich stanou zastánci domácích porodů. Ale také pouze neformálně – říkají svým přátelům o tom, jak úžasná možnost to je, ale nevystupují jako aktivisti.
Jsi ve spojení s některými evropskými nebo světovými organizacemi, které podporují porod doma a dodržování lidských práv u porodu?
Považuji se za aktivistku a společně s dalšími aktivistkami jsme ve spojení s organizacemi a sledujeme organizace podporující porod doma. Ale vlastně i co se týče celosvětového hlediska, často se jedná spíš o jednotlivce – například porodní asistentky – podporující porody doma, které sledujeme, stejně jako i další organizace, které považují reprodukční práva za lidská práva. Ty jsou pro nás také důležitou platformou, kde hledáme nástroje, které nám pomáhají na cestě k legalizace domácích porodů.
Je v Bosně nějaká profesní organizace porodních asistentek? A zastává nějaké stanovisko k porodům doma, ať už oficiální či neoficiální?
V Bosně není porodní asistence jako profese zatím moc organizovaná, teprve se začínají objevovat nezávislé porodní asistentky. Dříve jsme tu měli pouze porodní asistentky se středoškolským vzděláním, jejichž náplní práce bylo pouze asistovat lékařům a neměly žádné názory odlišné od toho, co je obecně přijímané v nemocniční péči a co zastávají jejich nadřízení – gynekologové. A nemáme ani profesní organizace porodních asistentek, takže v tomto ohledu neexistuje žádné oficiální ani neoficiální stanovisko k domácím porodům. Co se ale týče současných studentek porodní asistence, které se připravují na nezávislou praxi, ty se o domácích porodech vyjadřují pozitivně a snad se věci změní, až budeme mít kritickou masu těchto nových porodních asistentek.
Když mluvíš o nezávislých porodních asistentkách, mohla bys vysvětlit, co přesně tím myslíš? Nezávislé ve smyslu autonomně pracující bez supervize? Nebo nezávislé ve smyslu pracující mimo klasický zdravotní systém – nemocnice a ordinace lékařů?
Myslím zejména úrovní jejich vzdělání. Po mnoho let zde byly porodní asistentky se středoškolským vzděláním a ty byly připravované na to, aby pouze asistovaly lékaři v nemocnici. Byly i některé velmi zkušené porodní asistentky, které pracovaly téměř nezávisle, díky tomu, jak byla péče organizovaná ve venkovských oblastech země. Teď se péče centralizuje do velkých měst a i tyto porodní asistentky zapomínají, co kdysi uměly a co měly možnost se naučit od svých starších, zkušenějších kolegyň.
A když mluvím o současných nezávislých porodních asistentkách, mám na mysli ty s vysokoškolským diplomem, protože jejich vzdělávací program je připravuje na to, aby uměly dělat nezávislá klinická rozhodnutí bez lékaře. Takže ze školy odchází připravené, jenže potom jdou pracovat do nemocnice, kde je lékař jejich nadřízeným a jediný rozdíl je, že možná dostanou lepší plat, když mají vysokoškolský diplom. Takže po té, co jsme reformovali vzdělávání ještě zbývá reformovat i to, jak ve skutečnosti porodní asistentky pracují.
Je asistence u porodu doma pro porodní asistentky v Bosně legální, nebo nelegální? Jsou v Bosně nějaké porodní asistentky, které péči u porodu doma poskytují? Riskuje něco porodní asistentka, pokud k domácímu porodu přijde?
V Bosně není žádná porodní asistentka, která by přišla k porodu doma. Ty které mají dostatek zkušeností a znalostí – tedy zkušené porodní asistentky, riskovaly by … nebo spíš nevím, jestli lze říct, že by riskovaly, protože jak už jsem říkala, není to nijak zákony ohraničeno, ale bojí se, že by přišly o licenci, zaměstnání, nebo šly do vězení. Na druhou stranu profesně mladší porodní asistentky nemají dostatek zkušeností a znalostí a kvůli nedostatku zkušeností se domnívají, že porod doma není bezpečný a že pouze někdo nezodpovědný se může pro něco takového rozhodnout.
Co staré porodní asistentky, které asistovaly u domácích porodů v předchozích generacích – máš nějakou představu, jak nahlíží na současnou situaci, kdy se rodí jen v nemocnici?
Profesně starší porodní asistentky, které mají větší zkušenosti s decentralizovanou péčí v malých porodnicích v malých městech, které jsou charakterově velmi podobné porodním centrům/domům, ty jsou prostě zvyklé na práci v nemocnici a nemyslí si nebo necítí se být v pozici, že by měly moc něco změnit. V medicínských kruzích nejen v Bosně ale celosvětově je tendence porody centralizovat a to se také v naší zemi děje. Takže menší porodnice na malých městech ztrácí schopnost se o rodící ženy starat a ženy odcházejí rodit do větších měst.
Jsou v Bosně nějaké zákony regulující práci zahraničních porodních asistentek, které by chtěly poskytovat péči na území Bosny a Hercegoviny, nebo tato oblast není vůbec regulovaná?
Tato problematika není v Bosně nijak regulovaná. To, čím jsem se řídila já – já jsem byla smířená s tím, že moje porodní asistentka je samostatně pracující porodní asistentka ze zahraničí a že má licenci v Evropské Unii. Moje porodní asistentka měla zkušenost s provozováním praxe v různých zemích. Takže mi nevadilo, že moje země není na jejím seznamu, nám v Bosně chybí v tomto ohledu zákony a regulace, ale byla jsem spokojená, že šlo o porodní asistentku cestující po různých zemích.
Kdo se v Bosně staví proti domácím porodům a jaké jsou jejich argumenty? Zejména v kontextu toho, co zmiňuješ v dokumentu BBC, že většina prarodičů a i někteří rodiče současně rodících žen se narodili doma. A jaké strategie tito jednotlivci nebo skupiny používají ve veřejné debatě o porodech doma?
Co se týče veřejné debaty o domácích porodech, jedná se o velmi novou záležitost, takže se dá říct, že tento dokument je jakýmsi prvním hlasem o možnosti domácího porodu a o tom, že i v Bosně některé ženy rodí doma. I dříve se samozřejmě také rodilo doma, ale pouze v tichosti. Takže nikdo veřejně nebojuje proti domácím porodům, protože nikdo ani nebojuje za domácí porody. Je to téma o kterém se dostatečně nemluví. Generace mých rodičů, respektive většina z nich se narodila v nemocnici, takže bych řekla, že je to generace našich prarodičů, kdo se narodili doma. Toto je velmi zajímavé téma, protože to trvalo jen dvě generace, aby lidé zapomněli, že domov je místem, kde se odehrávaly porody.
V co doufáš do budoucna a co by sis pro ženy a dívky ve své zemi přála?
Protože mám dvě dcery, mým přáním je, abychom za deset, dvacet let od teď měly nezávislou porodní asistenci, regulace na různé možnosti místa porodu – v nemocnici, porodním domě, nebo doma – a abychom měly péči porodní asistentky, duly nebo koho si vybereme, hrazenou ze zdravotního pojištění. Tak aby si ženy mohly vybrat, kde chtějí rodit a kdo je má doprovázet. Pokud toho dosáhneme, a ono to rozšiřování možností je vždycky progresivní cesta, potom nebude nikdo nucen pouze do jedné možnosti. Pokud by se to povedlo a budeme mít různé možnosti, tak to bude velký úspěch.
Jana has been a midwife for many years in both hospital and community settings. Having faced numerous challenges in her profession, she decided to contact the Ministry of Health in an open letter explaining the current issue of unavailable homebirth care. This letter exchange illustrates the difficult situation for women and midwives in the Czech Republic.
Open letter to the Ministry of Health, Czech Republic, to the Health Secretary Mgr. et. Mgr Adam Vojtech and to the leading representatives of the Czech Obstetric and Gynaecological Society
Dear Health Secretary Mgr. et Mgr. Adam Vojtech and other representatives of the Ministry of Health, Czech Republic and representatives of the Czech Obstetric and Gynaecological Society.
I have worked as a community midwife for the last 7 years. Since the beginning, I have faced oppression from the state towards my profession. However, what has been happening in recent years is no longer sustainable and is unacceptable in a democratic society.
I would like to inform the Ministry of Health and also the public about the real situation around midwifery care at homebirths.
The real situation is that the Ministry of Health refuses to provide healthcare to the women who in their freedom make an informed decision to birth at home. Every woman has an unquestionable right to choose the place of birth according to the Charter of Fundamental Rights and Freedoms. However the state refuses to provide care to these women.
How? The local licensing authorities do not grant a full licence to independent healthcare providers, they limit the licence so that midwives are not allowed to assist homebirths under the threat of CZK 1,000,000 (GBP 33,500) fine. Midwives are not even allowed to look after a woman who wants to deliver in the hospital but wishes to remain at home for the first stage of labour. Even in this case the midwife would risk a 1 million CZK fine.
The women who opt for a homebirth often decide to birth unassisted or with a doula, who has no education in providing healthcare. A doula therefore cannot assess blood loss, cannot resuscitate a newborn or mother, cannot assess and suture a perineal tear, cannot assess the risks during a homebirth.
The women who choose to birth at home will not disappear just because the state is oppressing midwifery care at homebirth. The numbers will remain more or less stable. We can see in the numbers from most countries where homebirth is an available choice within the system. They represent between 2% and 4% of all births. By legalising midwifery care at homebirth, setting clear rules, educating community midwives – homebirths will become safer than they are under current conditions.
I am asking you, Health Secretary and other responsible representatives of the Ministry of Health and representatives of the Czech Obstetric and Gynaecological Society, whether this state of things seems acceptable to you. The fact that for the first time in history you are leaving some women entirely without healthcare during childbirth. That you are leaving this 1-2% of women without any support of a trained healthcare professional.
I am asking the Ministry of Health for an explanation, why are midwives in the Czech Republic receiving limited licences? Why isn’t there a single midwife in the Southmoravian region who could attend a homebirth without the threat of receiving a fine for doing so? Who is going to look after these women?
I am asking the representatives of the Czech Obstetric and Gynaecological Society to cooperate with professional midwifery organisations to create a safe functional system of care, where women are free to make an informed decision about the place of birth. Together, let’s create a safe care strategy for women birthing at home.
Below I have attached the response of the Southmoravian local authority to my request to extend my so far limited midwifery licence.
Kind regards, Bc. Jana Riedlová, community midwife from Brno, 5th April 2018
Jana did not receive a response from the Ministry of Health, but she did receive a reply from one of the members of parliament who is also a emergency medicine doctor. The wording was actually shocking and many individuals as well as organisations criticised such communication. However, there were no consequences for this MP, until this day, he remains in his position.
You probably think that the topic of childbirth is somehow special. It simply isn’t! Millions of years women are giving birth and it’s actually the best role. Why do you still spiel about it? What do you want. Give birth to your own children and be a great mum. What do you want. What do you need. Nothing. A fertilised woman can come to her doctor by herself, leave her to it. Don’t poke her and everything will be OK by itself. And if not, I, as an emergency doctor, will arrive and manage somehow. The best you can do is to give birth to your own children and leave other women alone and they will manage, just like you all do!
Have a nice day,
MUDr. MILAN BRÁZDIL Member of Parliament Member of the Healthcare Committee Memeber of the Security Committee Chair of Subcommittee for Emergency Healthcare Services Sněmovní 1, Prague
To: Mister Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, MHA, The Health Secretary of the Czech Republic, Palackého nám. 4., Prague
Subject: Information request according to no. 106/1999, Free Access to Information Act
Dear Health Secretary,
I am contacting you with this letter for a second time, because you never replied to my first open letter sent in 2018 despite promising you would.
I am a community midwife, also contracted to work in a maternity hospital. I accompany my birth-giving clients to a maternity hospital. The Southmoravian local authority issued a limited licence to me even though I have never requested a limitation of services provision.
Despite that, women contact me all the time, requesting midwifery care at homebirth. Abroad it is usually 1-2% of women who for various reasons decide to birth their baby outside of a hospital. Even though after the revolution* midwives were legally granted same competencies as their foreign counterparts, the interpretation of the Ministry of Health limits our competencies by creating additional regulations and refusing to provide care to this group of women. At the beginning of this year an experienced midwife Lucie Kasova received a fine of 100 000CZK (3300 GBP) for having assisted homebirths.
We could have been working together to create a safe framework for midwifery practice for the past 20 years, but instead the Ministry of Health chooses to pursue a path of oppression.
I am therefore asking you, mister Health Secretary, do you really think that these women will stop birthing at home? The reality proves the opposite. I would like to know who is going to provide care to these women and how is the Ministry of Health planning to guarantee professional healthcare which they have the right to receive.
How is it possible that you keep using arguments such as safety for mothers and saving babies lives while you are leaving these women without any professional healthcare whatsoever? Instead of trained healthcare professionals – midwives, these births are being attended by lay people, doulas and others. Who in those cases is going to provide resuscitation to the newborn, who will assess postpartum blood loss, who will administer medication to stop postpartum bleeding, who will assess the risks during first and second stage of labour and transfer the woman to hospital if needed or call an ambulance? Who will maintain clear documentation about all events in labour, documentation so important for providing appropriate subsequent care?
I am interested to hear whether the Ministry of Health has a statistic about these unassisted births and how safe are they for mothers and babies. Studies from abroad are very clear on this. Homebirths are safe when planned, for low risk women and when the risks are continuously being assessed by at least one attending midwife and when they are integrated in the healthcare system.
Mister Health Secretary, do you really believe that these women and babies do not have the right to receive professional care from a university trained midwife? And have to therefore undergo the risks of unassisted births?
I am asking you and professional medical and non-medical societies to give your comments on whether it is acceptable for you, when a women who decides to birth outside the hospital is not allowed to call a midwife to assist her with the birth.
Kind regards,
Midwife Bc. Jana Riedlová, Brno, 22nd January 2020
*This is a reference to the Velvet revolution – end of communist regime in 1989
A response issued by the Ministry of Health to the request for information according to no. 106/1999 Free Access to Information Act, as amended
We provide the following comments in response to your letter received on 22nd January 2020, in the subject of healthcare provision by midwives during homebirths:
Healthcare provision in the Czech Republic is regulated by no. 372/2011 Healthcare Services and Conditions of Provision of Health Services Act, together with further regulations, regulation no. 99/2012 About Minimal Staffing Safety for Healthcare Services and regulation no. 92/2012 About Minimal Technical and Material Safety in Healthcare Institutions and in Community Care.
Regulation no. 99/2012 About Minimal Staffing Safety for Healthcare Services, as amended, clearly specifies the requirements for providing safe healthcare including healthcare provided by midwives in outpatient settings according to appendix no. 1 of said regulation, part I., subparagraph 2.11, in the following way:
2.11. Midwife
2.11.1. Healthcare without intrapartum care provision
a) a midwife licensed to provide care without supervision
b) a specialist midwife licensed to provide care without supervision if the services provided are regulated by a different regulation
2.11.2. Healthcare including providing intrapartum care for physiological births
a) a midwife licensed to provide care without supervision,
b) a specialist midwife licensed to provide care without supervision if the services provided are regulated by a different regulation
c) gynaecologist/obstetrician – physical presence in the workplace within 5 minutes.
If providing a caesarean section or providing an operation leading to delivery is not guaranteed within maximum of 15 minutes from the identification of complication in a healthcare institution, the care must then be organised in an inpatient setting according to the rules of subparagraph 15 part 3 of said regulation and also with presence of a neonatologist according to the appendix 3, part II., subparagraph 1.7. This applies to care provided within a healthcare institution setting.
The above implies that midwives are allowed to provide intrapartum care in physiological labour as long as all the requirements for solving intrapartum complications are met accordingly. These requirements are set in a way to maintain care quality and patient safety for both mother and baby.
Since January 2014 women can give birth in maternity hospitals without a doctor’s presence, only attended by midwives. This concerns uncomplicated cephalic births with a prior doctor’s approval. A midwife who is responsible for intrapartum care must have a contract with the healthcare institution or be an employee. There is also a second option and that is a so called outpatient birth, which allows the mother and newborn to leave the hospital prematurely.
The above mentioned options guarantee to birthing women, who for personal reasons do not wish to have a doctor present during labour and birth, the required level of privacy. On the other hand these allow immediate provision of medical care to both women and newborn, should the need arise, which is in compliance with the requirements of quality and safety of the healthcare provided.
Your statement that the Ministry „is leaving women to birth without any healthcare provision,“ in other words that the Ministry refuses to provide professional healthcare must be denied. The Ministry of Health is a central body of the state administration and is not therefore in any case a provider of healthcare services. The healthcare services for pregnant and birthing women and newborns are fully covered by the system of public insurance and are being provided by the healthcare providers that hold a licence to provide such care, which means that they comply with the set requirements. The accessibility of these healthcare services and the network of healthcare institutions which provide such care is absolutely sufficient in the Czech Republic.
Currently this type of healthcare services is arranged well in all aspects. In its content (including a guarantee of quality and safety of the services provided), organisation and insurance coverage. The Ministry together with professional organisations want to go forward by cultivating the current system in way of continually increasing the quality and safety of care while making efforts to satisfy women and their families. Therefore we do not support homebirths or freestanding birth centres, we always unequivocally stand on the side of the unborn baby and we promote birthing with the presence of professionals within maternity hospitals.
The birthing woman has the right to chose the healthcare provider with a friendly environment (see patients right to chose healthcare provider in accordance with provision § 28, paragraph 3, subparagraph b) of no. 372/2011 Healthcare Services and Conditions of Provision of Health Services Act. Nobody is denying women in the Czech Republic this right.
In accordance with the World Health Organisation (WHO) and The International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) recommendations and above all in accordance with the doctors who are responsible for health and lives of newborn babies and women, the Ministry of Health supports creation of Midwifery Centres within hospitals. These should fulfil the wishes of women to birth in a private friendly environment with individualised care while maintaining the safety, high standard of care and minimising the risk of care delays.
The term Midwifery centre is understood as a separate area within maternity hospital where the intrapartum care for physiological births will be provided solely by midwives. The doctor does not have to be present at the birth unless the situation requires their presence for either a maternal or a newborn factor. Birthing in such centres will be maximally close to the way in which women wish to give birth to their children while maintaining maximum safety for mother and baby. The midwifery centre has to be connected to a standard obstetric-led unit, so that the continuity of care is guaranteed in cases where the so far physiological birth suddenly complicates.
The first midwifery centre in the Czech Republic was established at Bulovka Hospital ObGyn and Neonatal department. This is a pilot project which has been launched upon the request of the Ministry of Health. The project will subsequently be analysed and the implementation of such care across the Czech Republic will be considered. The General University Hospital in Prague is also interested in establishing such centre and is preparing its launch.
The essential priorities for the Ministry of Health are life, health and safety of the mother and newborn. These principles are non-negotiable. Nevertheless we accept at the same time that maximal comfort and being responsive towards the birthing woman are important. That is particularly key in such a private and intimate event as childbirth is. That is why we are taking the path of improving the quality of the services in maternity hospitals and opening midwifery centres. We want that the wishes of mummies are responded to while maintaining absolute safety for them and their children.
With regards to the rest of your letter, we have to state that the questions presented do not fall under the information request according to no. 106/1999 Free Access to Information Act, considering the fact that these do not lead to obtaining objectively existing information but are aimed at the opinions of the Ministry or more precisely at the opinion of the Health Secretary (e.g. see „I am asking you, mister Health Secretary, do you really think that these women will stop birthing at home?“ or „Mister Health Secretary do you really believe that these women and babies do not have the right to receive healthcare from a university trained midwife?“ and so on). According to provision § 2 paragraph. 4, Act no. 106/1999, obliged entities do not have an obligation to provide information regarding their private opinions amongst other things.
Kind regards, –
The Ministry of Health, Health Secretary’s Office Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2, http://www.mzcr.cz, 6th February 2020
Protože nedostatek zdravotnického personálu je velkým problémem v ČR i v UK, chtěla bych popsat některé způsoby, jak se tento problém snaží řešit nemocnice v UK.
Stálý úvazek
Klasické zaměstnání má podobu trvalého úvazku na pracovní smlouvu – PA je zaměstnankyní dané nemocnice či instituce (tzv. Trust, což je organizace zatřešující služby, které nemocnice poskytuje, jak v lůžkové tak v ambulantní a komunitní části, Trust může také pod sebou mít několik různých nemocnic). Plný úvazek je 37.5 hodiny týdně (13 služeb ve 4 týdnech) – čistého pracovního času, pauzy během služeb jsou neplacené a do pracovní doby se nepočítají. V tak typicky ženském povolání jakým je porodní asistence je ale samozřejmě velké procento těch, které mají i jiné závazky. Pečují o staré nebo nemocné členy rodiny a také o děti, takže mnoho porodních asistentek pracuje na částečný úvazek. Například 34.5 hodiny týdně (3 služby za týden) nebo 23 hodin týdně (2 služby). Pokud pracují v té části péče, kde se pracuje 5 dní v týdnu (často v komunitě, ve specializacích, v ambulantní péči, manažerských pozicích), počet hodin na zkrácený úvazek se samozřejmě může lišit.
„Staff bank“ – banka brigádního personálu
Externí agentura, zajišťující nábor a administrativu brigádníků
Další hojně využívanou možností je také práce „Bank“ (staff bank – banka personálu) neboli brigádní výpomoc (práce na dohodu atp.), kdy daná porodní asistentka chodí na služby, které stálým personálem zůstávají nezaplněné. Bank služby mohou samozřejmě dělat i stálé zaměstnankyně, jako služby nad rámec svého úvazku (přesčasy). Nucené přesčasy totiž v UK neexistují a zaměstnance nemůže nikdo nutit, aby chodili do práce více, než kolik mají v pracovní smlouvě. Mohou podepsat i tuto další „bank“ smlouvu a chodit na další služby. Existují samozřejmě určitá legální omezení, která určují minimální pauzy mezi jednotlivými službami, případně může být maximum odpracovaných hodin ošetřeno pracovní smlouvou/dohodou.
Staff bank neboli banku personálu si nemocnice buď spravují samy, nebo si na tuto službu najímají dodavatele, který zajišťuje nábor, administrativu a školení těchto pracovníků.
Další možností je agency staff – je možné si přes agenturu najmout na jednotlivé služby porodní asistentky, které nejsou v nemocnici vůbec zaměstnané, ale pracují pro agenturu, která je posílá do různých nemocnic podle potřeby. Tyto služby jsou zpravidla dražší než bank staff neboli vlastní brigádní pracovníci nemocnice, nicméně v mnohých siutacích nemají nemocnice na výběr, protože nemají dostatek svého stálého ani brigádního personálu a pokud pokrytí služeb klesne na neúnosnou a klinicky nebezpečnou míru, snaží se nemocnice personál zajistit přes agentury.
Agenturou inzerované výhody práce pro agenturu
Kombinace
Porodní asistentka má tedy mnoho možností jak si zajistit výdělek. Být pouze zaměstnankyní, nebo mít pouze brigádní smlouvu, nebo pracovat u agentury. Případně je možné všechny tyto tři možnosti kombinovat. Pokud ale pracujete pro externí agenturu, nemůžete agenturní služby pracovat v nemocnici, kde jste stálým zaměstnancem. Tam můžete pracovat pouze brigádní služby při „staff bank“ té konkrétní nemocnice. Můžete ale být na úvazek zaměstnaná v některé nemocnici a dělat agenturní služby v jiných nemocnicích.
Tyto možnosti mají samozřejmé své výhody a nevýhody.
Výhody stálého úvazku
Výhodou stálého úvazku je, že máte vždy práci zajištěnou, dostáváte stálý plat, máte možnost využívat příležitosti kariérního růstu a vzdělávání dané nemocnice, máte nárok na dovolenou, nemocenskou, mateřskou a jiná další placená volna, podle smlouvy. Zaměstnavatelé se snaží propagovat i flexibilní pracovní dobu, snaží se umožňovat, aby zaměstnankyně, které mají zároveň malé děti mohly péči o ně kloubit se službami. Nicméně to není systém dokonalý a v konečném důsledku vždy záleží na vedoucích oddělení a vyšších manažerech, zda jsou ochotni vám tuto flexibilitu dát, nic není garantováno. Velkou nevýhodou potom je, že si nerozhodujete sami o tom, kdy půjdete do práce, ale protože je nutné pokrýt 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, musíte prakticky počítat s tím, že budete do práce povolána kdykoliv. Standartně by měly být služby rozepsané 8 týdnů předem, toto ale samozřejmě často realitě vůbec neodpovídá. Pokud se tedy staráte o nemocného člena rodiny nebo o malé děti, může se stát prakticky nemožným zajištění péče o ně v době vaší nepřítomnosti, když vám zaměstnavatel nedává rozpisy služeb dostatečně dopředu.
Výhody brigádní práce „staff bank“
Elektronický systém na rezervaci služeb
Výhodou brigádní práce je, že na většině míst v zemi je velmi mnoho nepokrytých služeb a můžete si tedy vybírat, kdy se vám hodí jít do práce. Každý má jiné preference. Někteří chtějí pracovat pouze v noci nebo o víkendu kvůli lepšímu finančnímu ohodnocení, jiní se uchylují k brigádní práci právě proto, že například noční zásadně nedělají a chtějí pracovat jen přes den. Někteří mohou kvůli péči o děti nebo protože mají ještě i další profesi či živnost pracovat jen v určité dny. Zároveň nikdy nejste formálně vázáni jakoukoliv nabízenou službu přijmout. Služby také můžete zrušit, pokud se stane něco, kvůli čemu na službu přijít nemůžete. Na druhou stranu se vám může stát, že vám službu zruší dané oddělení, pokud už vás nepotřebují a to se někdy může stát i pouze nedlouho před samotnou službou. Pokud se stane, že už do práce dorazíte a vedoucí zhodnotí, že vás daný den nepotřebuje, dostanete kancelační poplatek (bývá to platba za dvě hodiny práce – na kompenzaci vaší cesty tam a zpět) a jdete domů. Někdy se stane, že vás nepotřebují na tom oddělení, kam jste se přihlásila, ale potřebují výpomoc jinde. Potom je na vás, zda v práci zůstanete, nebo s díky odejdete.
Nezaplněné služby
Pokud brigádně pracujete v menším městě, kde personálu nepotřebují tolik, musíte třeba brát služby tehdy, když jsou, i když by se vám hodily třeba více v jiný den. Ve velkých městech nebo velkých nemocnicích ale bývá dočasných pracovních příležitostí opravdu mnoho. Služby si můžete domluvit různými způsoby – buď přímo s vedoucími jednotlivých oddělení nebo služeb (staničními, vrchními), které si vás do rozpisu po domluvě zapíší, nebo si můžete služby rezervovat přes elektronický systém rozpisu služeb, který už dnes většina nemocnic využívá. Další výhodou je, že hodinová odměna za brigádní práci je vyšší, než při standardním úvazku, platí se totiž přesčasovou taxou. Zde je ale potřeba říct, že se jedná o mírné navýšení, které pouze do určité míry kompenzuje to, že jako brigádník nemáte nárok na nemocenskou, mateřskou (respektive určitý základní nárok vzniknout může, při stanoveném minimálním výdělku a při pravidelné práci odpovídající úvazku, ale pouze na dávky hrazené státem, nikoliv na náhrady mzdy podle zaměstnanecké smlouvy) a dovolená se sice načítá podle zákonného minima, ale stálí zaměstnanci mají dovolené o poznání více.
Zapsání se na vybranou službu
Nevýhody brigádní práce „staff bank“
Nevýhodou může být, že na některých odděleních, kam chodíte pouze málo, vás nemusí považovat za součást týmu, ale za jakousi anonymní pracovní sílu, které je snazší přidělit případy a pacienty, o které se ostatní nechtějí starat, nebo vám naložit více práce než „svým“ lidem. Toto se zlepšuje s tím, jak se postupně v daném týmu etablujete, když na dané oddělení nebo pro danou službu (v komunitní péči, ve specializovaných ambulancích) pracujete častěji. Samozřejmě také při prvním příchodu neznáte místní zvyklosti a zaběhlé postupy, takže se musíte mnohem více ptát, jaká očekávání máte plnit. Obecně jsou ale porodní asistentky v UK velmi autonomní, takže každá z nás ví, co základního se od ní na daném pracovišti očekává a pouze se doptá na detaily. Při práci pro staff bank mají brigádníci zpravidla úplně stejný přístup do všech nemocničních systémů, jako zaměstnanci stálí, takže ani zde velké problémy nebo prodlevy v péči nenastávají.
Výhody a nevýhody práce pro agenturu
Výhodou práce pro agenturu je platové ohodnocení, které je vyšší oproti zaměstnancům a brigádníkům administrovaným přímo nemocnicí. Práce pro agenturu je také velmi flexibilní, pokud u agentury pracujete brigádně. Pokud jste agenturní zaměstnanci, naopak může být práce velmi neflexibilní a musíte do práce tehdy, kdy vás v některé nemocnici potřebují. Také si vás může objednat jakákoliv nemocnice v určité oblasti, takže se vám může stát, že jste každou službu v úplně jiném zařízení. Ale často jsou v určitém období v dané nemocnici agenturní pracovníci potřeba celý týden nebo měsíc, takže někdy můžete na stejné místo chodit i opakovaně. Tento aspekt agenturní práce je pro mnohé velmi stresující a je důvodem, proč tento typ práce nedělat. Některé porodní asistentky jsou ale velmi flexibilní a naopak se jim líbí, že poznají různá pracoviště. Důležité také je, že jako agenturní pracovník v dané nemocnici zpravidla nemáte přístupy do systémů – k elektronické dokumentaci, k objednávání krevních testů a stěrů, k podávání léků, pokud nemocnice používá elektronické předepisování léků – takže velkou část péče vůbec nemůžete poskytnout a musí ji za vás udělat stálí zaměstnanci. To většinou pracoviště kompenzují tím, že vás využijí mnohem více klinicky, na skutečné dělání různých úkonů a více vás tedy zaměstnají fyzicky, když administrativní úkony nemůžete dělat. Pracoviště, která na agenturní pracovníky spoléhají hodně někdy mají systém na přidělení dočasného přístupu do elektronických systémů (například po dobu trvání služby, nebo na týden či dva), ale samozřejmě chvíli trvá, než se pracovník v systémech zorientuje, pokud je nikdy předtím nepoužíval.
Pracovní agentura
Výhody a nevýhody najímaní brigádních pracovníků pro dané pracoviště
Brigádní či agenturní porodní asistentka není vždy plnohodnotnou náhradou stálé zaměstnankyně, ale v některých případech naopak vnáší na pracoviště či oddělení nové elementy, nové znalosti a dovednosti, které třeba stálé zaměstnankyně nemají. V některých úkonech sice vzniká prodleva, ale pokud jde třeba o úkony méně časté pro dané oddělení, brigádní porodní asistentka, která je zvyklá pracovat i na dalších odděleních může tyto úkony znát lépe a může stálým zaměstnankyním poradit.
Výhodou najímaní brigádníků pro nemocnice je, že jim nezaručuje žádnou práci, a pokud je nepotřebuje, nemusí jim nic platit. Nemusí jim také platit nemocenskou ani mateřskou (pravidelnou prací obdobnou úvazku se lze kvalifikovat pro státní podporu v mateřství nebo nemoci), nemusí hradit čas strávený povinnými školeními (ačkoliv to do určité míry některá pracoviště dělají), neposkytuje brigádníkům žádný kariérní růst ani růst odměn (stálým zaměstnancům po určitou dobu plat s odpracovanými roky stoupá). Jednotlivá oddělení či jejich vedoucí si mohou vybírat, komu nezaplněné služby přidělí (to samozřejmě platí jen u služeb, o které je zájem, často ale nemocnice bojují, aby vůbec nevyplněné služby brigádníky zaplnily). A jak jsem už zmiňovala výše, pokud pracovník nakonec v daný den na pracovišti není potřeba, může ho nemocnice poslat domů.
Důležité aspekty bezpečnosti péče poskytované dočasnými zaměstnanci
Aby byl zachován minimální standard péče a bezpečnost, je nutné, aby brigádníci a agenturní zaměstnanci splňovali určité požadavky.
Staff bank zaměstnanci při prvním uzavření smlouvy s danou nemocnicí musí projít úvodním školením stejným, jaké dostanou stálí zaměstnanci. Jedná se zejména o proškolení ohledně hodnot, které jsou v daném zařízení zásadní (corporate induction), dále také školení o bezpečnosti práce, požární školení, školení o ochraně dětí, mládeže a ochraně zranitelných jedinců, školení o bezpečnosti podávání léků – v dnešní době velká část probíhá elektronicky formou modulů a e-learningů zakončených testem (v minulosti se jednalo o prezenční školení). V porodní asistenci je také minimálním standardem každoroční přeškolení v resuscitaci dospělého, resuscitaci novorozence, každoroční přeškolení v akutních a dalších stavech v porodnictví (peripartální krvácení, dystokie ramen, prolaps pupečníku, eklampsie, porod koncem pánevním), školení o monitorování ozev dítěte. Některé nemocnice vyžadují i školení v dalších aspektech práce porodní asistentky – mentorování studentek, péče o ženy-diabetičky, péče o ženu po perinatální ztrátě, rozšířená znalost CTG monitorování a mnohé další podle požadavků daného pracoviště.
U agenturních zaměstnanců se o požadovaná školení stará samotná agentura. Nemocnice, která si agenturní PA sjednává nastavuje standard, který očekává a agentury jej musí splnit, aby si jejich PA nemocnice najala.
U všech brigádních a agenturních zaměstnanců je také nutné, aby při první návštěvě daného pracoviště (oddělení, budovy, ambulance) byli provedeni po pracovišti a byli seznámeni s umístěním a obsahem resuscitačního vybavení a vybavení pro akutní stavy (většinou jsou to vozíky, které mají své stále umístění na daném oddělení a je možné je dovézt do pokoje ženy, u které akutní stav probíhá – vozík pro resuscitaci dospělého, vozík pro peripartální krvácení, vozík pro eklampsii, taška pro prolaps pupečníku, resuscitační stůl pro novorozence, tác nebo krabička pro řešení hypoglykemie a případně i další). Vždy musí být také seznámeni s vedoucí směny/koordinátorkou. Na odděleních bývají také tabule se seznamem všech zdravotníků a pomocného personálu na službě, kde je vedoucí směny/koordinátorka jasně označená a kde jsou také základní údaje – jako telefonní číslo pro urgentní přivolání pomoci, telefonní čísla a pagery na jednotlivé lékaře. Ty jsou samozřejmě užitečné nejen pro brigádní personál, ale i pro personál stálý, protože i stálý personál se ve zdravotnictví často obměňuje. Samozřejmostí je, že všechen personál, jak stálý tak brigádní musí vždy nosit jmenovku s fotografií, aby kolegové a pacienti vždy věděli, s kým mluví.
Velmi užitečné jsou také různé taháky a laminované instrukce k určitým přístrojům, úkonům atd. Zejména pro elektronickou dokumentaci, která pro nezasvěceného může být velmi složitá se vždy hodí mít stručný návod, jak nejčastější úkony udělat (příjem, propuštění, dokumentace porodu, objednání vyšetření). Taháky ocení nejen brigádníci, ale také absolventky, nové zaměstnankyně, stejně jako ti, kdo se vrací do práce po mateřské nebo delší nemocenské.
Tento příspěvek byl plný zajímavých a užitečných informací a nabízím tedy jeho shrnutí. Video záznam ze setkání je možné shlédnout na youtube, pro získání odkazu je potřeba kontaktovat Association of Radical Midwives.
Hannah Dahlen je profesorka porodní asistence na Western Sydney University v Austrálii. Je významnou výzkumnicí v oboru porodní asistence – autorkou více než 200 publikací. Kromě aktivního výzkumu se také nadále věnuje klinické praxi porodní asistentky. Jejími profesními zájmy jsou lidská práva v porodnictví a normální porod.
Hannah ve svém příspěvku představila rozsáhlou studii, na které se podílela:
Intrapartum interventions and outcomes for women and children following IOL at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study
Intervence během porodu a dopady vyvolání porodu v termínu při nekomplikovaném těhotenství na ženy a děti: 16letá populační studie metodou propojených dat
Na této studii se podíleli výzkumníci z mnoha zemí (Nizozemí, Spojené království, Austrálie) a mnoha oborů – porodní asistentky, porodníci, neonatologové, epidemiologové. Výsledky studie byly publikovány v BMJ Open (British Medical Journals), pod tímto odkazem si je můžete přečíst i vy. https://bmjopen.bmj.com/content/11/6/e047040
Obecnější pohled na vyvolání porodu
Hannah nabídla v úvodu obecnější pohled na vyvolání porodu. Mluvila o zmatku, který kolem indukcí je v současné době. Riziko mrtvorozenosti sice narůstá s postupující gestací, ale je potřeba nemíchat ženy s komplikovaným těhotenstvím a ženy zcela zdravé. Hannah upozornila, že se často všechny ženy hází do jednoho pytle, když jim zdravotníci navrhují vyvolání porodu, ačkoliv pro zdravé ženy je riziko mrtvorozenosti velmi nízké.
Hannah poukázala na to, že debata kolem indukcí se v současné době točí kolem toho, že je snaha snižovat mrtvorozenost a zároveň vyšlo několik studií, které tvrdí, že vyvolání porodu nemá žádné nevýhody a naopak může mít některé výhody. Lékaři tedy čím dál více a dříve inklinují k vyvolávání porodu. Toto jsou některé studie vyvolání porodu, které proběhly:
Proběhlé studie a jejich výsledky
Muglu 2019 studie popsala zvýšené riziko mrtvorozenosti – o jedno dítě na každých 1449 porodů nad 40. týden, ale pokud bychom vyčlenili vrozené abnormality a dívali se pouze na ženy zdravé (s nízkým rizikem), toto riziko je mnohem menší.
Cochrane 2018 – Analýza 30 randomizovaných studií, většina z nich průměrné kvality, nejstarší byla z roku 1969. Analýza došla k závěru, že když porod začne do 42. týdne, je méně úmrtí, méně císařských řezů, více instrumentálních porodů, ale nenašla žádný rozdíl mezi poraněním hráze, poporodním krvácením a délkou hospitalizace. Nesbírala žádné informace o kojení, poporodní depresi, vývoji nervového systému a vývoji dětí. Hannah upozorňuje, že se jedná o data nasbíraná za velmi dlouhé časové období a způsoby indukce zohledněné ve studii se velmi liší od dnešních postupů. Závěr studie byl takový, že není jasné, kdy je nejvhodnější doba pro indukci porodu, je potřeba zohlednit paritu a je potřeba zohlednit rizikovost těhotenství a také preference a hodnoty samotné ženy.
Po výše uvedených komentářích k těmto velký studiím Hannah prozradila, že to byly právě výsledky tohoto Cochrane review, které motivovaly její tým pro uskutečnění studie Intrapartum interventions and outcomes for women and children following IOL at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study .
Hannah dále vysvětlila i další kontext odborných doporučení ohledně vyvolávání porodu: WHO nedoporučuje indukci před 41. týdnem. NICE 2021 (prozatimní návrh nových klinických doporučení) – doporučuje indukci ve 41. týdnu. A vyjádřila obavu, že lékaři budou chtít tlačit indukce ještě dříve – což už se ukázalo být realitou v Austrálii.
Nedávné randomizované studie
Hannah také zmínila randomizované studie, které proběhly v nedávné době:
35/39 week trial (UK, 2016): Zkoumal prvorodičky ve věku 35 a více let. Indukce ve 39+0 až 39+6 versus vyčkávací přístup. Nepotvrdil se žádný rozdíl mezi indukcí a vyčkávacím přístupem.
Index (Nizozemí, 2019): Indukce ve 41. týdnu versus vyčkávání do 42. týdne. Studie zjistila malé snížení celkové kompozitní morbidity u dětí u indukované skupiny, žádný rozdíl v počtu císařských řezů (obě skupiny 11.4 procent SC). Zde Hannah upozornila, že Nizozemí má obecně velmi nízké procento císařských řezů.
SWEPIS (Švédsko, 2019) : Indukce ve 41. týdnu versus vyčkávání do 42. týdne – studie byla pozastavena, protože v průběhu bylo ve vyčkávací skupině 5 mrtvorozených dětí a jedno novorozenecké úmrtí a za stejnou dobu ani jedno mrtvorozené dítě v indukované skupině. Mrtvorozenost nebyla primárním výstupem, tím byla kompozitní morbidita, která nevykazovala žádný rozdíl. Mrtvorozenost byla sekundárním výstupem.
ARRIVE (USA, 2018): Nízkorizikové rodičky, indukce ve 39. týdnu versus vyčkávací přístup. Primárním výstupem této randomizované studie bylo skóre morbidity u dětí a zde se neprojevil žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Hannah dále vysvětlila, že primární výstup je nejdůležitější výstup studie, o který se jedná a vše ostatní jsou sekundární výstupy. Tato studie zaznamenala nižší počet císařských řezů v indukované skupině.
Některá specifika studie ARRIVE s komentáři Hanny: 94% žen bylo v primární péči lékaře, jen 6 % žen mělo péči porodní asistentky. Není jasné jakým způsobem indukované ženy dostaly péči – zda o ně bylo pečováno určitým způsobem odlišným od druhé skupiny. Mezi 70-86% oslovených žen se odmítlo účastnit. Jen 14% souhlasilo, což vypovídá o tom, že pro většinou žen není indukce přijatelnou možností a populace žen, která ke studii svolila pravděpodobně nemá vyhraněný názor a postoj k tomu, jak by si přály aby jejich porod probíhal. Nemusí nutně reprezentovat celou populaci, proto musíme být opatrní při aplikaci výsledků této skupiny na všechny ostatní.
Hannah s údivem poznamenala, jak je fascinující, že lékaři se tolik chytili právě této (ARRIVE) studie, když je mnoho studií vyšší kvality, které roky úspěšně ignorují. Například v případě OASI (obstetric anal sphincter injury) care bundle – je prokázáno, že „hands on“ postup při porodu neposkytuje výhody, pro které je doporučován. Dalším příkladem je KTG monitoring, který se používá pro ženy s nízkým a středním rizikem, přestože důkazy poukazují na škodlivost používání KTG v těchto případech a prokazují minimální výhody při používání u žen s rizikem. A upozornila na to, že za tím vším je také víra. A to, v co člověk přesvědčeně věří, ho vede k vybírání důkazů, které se mu hodí.
Další studie ke zvážení: Dánská epidemiologická studie Rydahl (2020), zahrnovala 152887 porodů. Mezi lety 2000-2010 doporučovali vyvolání porodu 42+0, mezi lety 2012-2016 se doporučení změnilo na vyvolání mezi 41+3 až 5. A nezjistili žádný rozdíl v mrtvorozenosti, perinatálních úmrtích, nízkých Apgar skore, počtu císařských řezů a instrumentálních porodů. Ale zvýšil se počet augmentovaných porodů, použití epidurálu, celkově se zvýšilo procento indukovaných porodů a bylo více ruptur dělohy při indukcích 41+. Zde Hannah upozornila na to, že Dánsko má obecně velmi nízké procento císařských řezů.
Své povídání o kontextu vyvolání porodu a doposud realizovaných studiích Hannah zakončila následujícím shrnutím: Primárním účelem indukcí je prevence mrtvorozenosti – ale ve velkých studiích se snížení mrtvorozenosti při dřívějším vyvolání porodu neprokázalo. Takže tohoto cíle není v běžné populace indukcemi dosaženo. Je potřeba zvažovat i ekonomickou stránku, ale tím se nikdo ve studiích nezabýval.
Studie: Intervence během porodu a dopady vyvolání porodu v termínu při nekomplikovaném těhotenství na ženy a děti: 16letá populační studie metodou propojených dat
Studie volně navazuje na článek publikovaný před pár lety, kde Hannah, Soo Downe a další autoři analyzují statistické výsledky z Nizozemí a ve článku popisují, jak se situace v porodnictví postupně vyvíjí. „Intervence, které byly v minulosti používány k řešení zjevných komplikací („vyzbrojování nemocných“), se stále více a více používají u žen, které z nich pravděpodobně nebudou mít žádný prospěch („strašení zdravých“) nebo ženy dokonce poškozují („poškozování zdravých“). Hannah upozorňuje na to, že jsme se posunuli do bodu, kdy poškozujeme zdravé ženy a děti indukcemi.
Tato studie analyzuje všechny porody v oblasti New South Wales během 16 let. Jsou to porody mezi 37. a 41. týdnem, pouze zdravé (nízkorizikové) ženy. Sledovány byly rozdíly mezi spontánním porodem a indukcí – výstupy pro ženy a děti. Na zkoumaná data bylo nahlédnuto z mnoha úhlů, velmi komplexně a podrobně. Zkoumáno bylo také to, zda jsou porody obecně indukované dříve než v minulosti.
Co studie zjistila
15% žen mělo indukci bez jakékoliv medicínské indikace. Hannah vysvětlila, že toto se deje hlavně v privátní péči, kde je hodně elektivních indukcí bez indikace. 44% všech žen mělo indukovaný porod a toto procento v Austrálii nadále roste.
Ve skupině indukovaných žen bylo více epidurálů, více instrumentálních porodů, dvojnásobek císařských řezů, více epiziotomií, mírně nižší počty poranění hráze 3. a 4. stupně. Ženy, které v minulosti vaginálně porodily měly v indukované skupině více instrumentálních porodů ale méně císařských řezů.
Prvorodička má 71% šanci porodit přirozeně při spontánním nástupu porodu a jen 55% při indukci.
Hannah vysvětlila, že mezi lety 2001 a 2016 se zvýšil počet indukcí ve 37. týdnu a že to považuje za šokující. Celkový počet indukcí se zvýšil. Je čím dál více porodů v 37., 38. týdnu a je to podle Hanny děsivé a nezodpovědné – jedná se o indukce bez medicínské indikace! Děti narozené ve 37. a 38. týdnu jsou méně neurologicky zralé oproti dětem narozeným ve 40., 41. a 42. týdnu, mají více problémů s učením, více neurologických problémů a problémů s chováním. Ovlivňuje to celé rodiny.
Výsledky u dětí: Při indukci – více dětí potřebovalo resuscitaci, více dětí mělo dechové potíže, bylo více poranění při porodu, více případu asfyxie, více hospitalizací na novorozenecké JIP a více infekcí až do 15 let věku.
Výsledky u matek: Při indukci více epiziotomií, více poporodních krvácení, více poranění perinea (ve 39. a 40. týdnu byla poranění perinea mírnější).
Závěrem
Další Hanniny poznámky ke zjištěním a k obecné situaci kolem vyvolávání porodů:
Indukce bez medicínské indikace mohou poškozovat ženy i děti a toto není v randomizovaných studiích sledováno a analyzováno.
Jsme líní a nebezpeční zdravotníci, když mluvíme jen o mrtvorozenosti a nezmiňujeme další vlivy na zdraví při doporučování indukcí.
Vzpomeňme si na term breech trial, nebo na to jak se v nedávné minulosti proměnily porody dvojčat.
Zdá se, že ten, kdo je nejhlasitější, toho optikou se na problematiku všichni díváme.
ARRIVE trial dal lékařům povolení indukovat stále více a více žen.
Často je ženám řečeno, že dítě se zdá být velké a raději by měly podstoupit indukci a když se pak narodí 3.5kg dítě, tak se ženy cítí zrazené a podvedené.
Je nutné změnit jak s ženami komunikujeme ohledně rizik.
Musíme se zamýšlet nad zaváděním kontinuity péče, která prokazatelně pomáhá snižovat počty předčasných porodů a s nimi spojenou mortalitu a morbiditu a má i další pozitivní dopady na ženy a jejich děti.
Amira Ćerimagić je lékařka a matka čtyř dětí, která se rozhodla přivést své čtvrté dítě na svět doma, navzdory tomu, že péči u domácího porodu zdravotní systém neposkytuje. Sjednala si soukromou porodní asistentku z Velké Británie. Důvodem její volby byly traumatické zážitky z nemocnice z předchozích tří porodů. Násilí na ženách v porodnicích a nemocnicích je na Balkáně velkým problémem, stejně jako i v mnoha dalších zemích. Anglickou verzi dokumentu můžete shlédnout zde (je potřeba registrace a přihlášení na BBC) nebo zde: https://www.facebook.com/watch/?v=508849253480135
,,Ačkoliv se naši prarodiče i rodiče narodili doma, trvalo jen jednu generaci dětí rozených v porodnici, abychom přišly o základní lidské právo důstojně porodit.“
Amira Ćerimagić
Zde se můžete podívat na krátké rozhovory Amiry a jejího porodního asistenta Paula, kde si povídají o zkušenosti domácího porodu, ale také mluví i o obecnější situaci v porodnictví v Bosně.
Amira, jak sama v rozhovoru říká, si musela porodní asistentku importovat, protože v Bosně není žádná soukromá porodní asistentka, která by přišla k porodu doma a oficiální instituce, které oslovila, aby jí péči zajistili (ministerstvo, nemocnice), jí nepomohly. Sousední Chorvatsko také oficiálně nemá žádnou soukromou porodní asistentku, která by asistovala u porodů doma a Srbsko má jen jednu.
Pro ty, kteří nemluví anglicky nabízím krátké shrnutí toho, o čem si Paul a Amira v rozhovorech povídají:
Podle Amiry porod musí být kouzelný, a pokud není, tak to znamená, že jste byli o něco okradeni. Její domácí porod byl lepší než očekávala, jedním slovem perfektní.
Za výhodu Amira považuje, že doma má člověk nad věcmi kontrolu, kdežto v nemocnici vše určují jiní – co se kdy stane, kdy tam otec smí být, kdy nesmí. Při minulých, nemocničních, porodech velmi vnímala, co se dělo kolem ní a musela přemýšlet o tom, že musí pospíchat, aby porod rychle běžel a nebyly potřeba žádné intervence. U domácího porodu nic řešit nemusela. Její čtvrtý a zároveň první domácí porod podle jejích slov zahojil rány z předchozích traumatických porodů v nemocnici a doufá, že ostatní ženy nebudou muset čekat až na čtvrtý porod, aby se povedl, ale povede se už jejich první porod.
U tohoto porodu měla Amira jen pozitivní pocity, těšení, radost a všichni členové rodiny mohli být sami sebou. Byla to velmi klidná zkušenost, strach neměla. Starší děti (7, 5, 3) u porodu byli také, nebály se, reagovaly velmi přirozeně a pomáhaly jí. Pro manžela to byla krásná zkušenost a je moc šťastný. Narozdíl od prvního porodu v nemocnici, po kterém byl traumatizovaný a k dalším porodům v nemocnici už jít nechtěl.
Amira nechce jen čekat až přijde změna, ale věří, že je potřeba vytvářet tlak, aby změny nastaly. Proto se rozhodla svoji situaci řešit u soudu, v současné době proces již několik měsíců běží u domácích soudů v Bosně a Hercegovině a Amira je připravena pokračovat u Evropského soudu pro lidská práva. Podpořit ji můžete zde. Nezbývá než doufat, že u soudu pro lidská práva dopadne lépe, než Češky, Litevky a Chorvatky, které si již právo na asistovaný domácí porod snažily u soudu pro lidská práva vydobýt v minulosti.
Margaret Jowitt, autorka knih Childbirth Unmasked a Dynamic Positions in Birth. Částečně navázala na příspěvěk Hanny Dahlen. Mluvila o statistikách mrtvorozenosti a jak jsou prezentovány a dávala je do souvislosti s indukcí porodu a poškozováním žen a dětí indukcemi. Upozornila na to, že přenášení sice má svá rizika, ale stejně tak má nemalá rizika i vyvolávání porodů. Mluvila o fyziologii začátku porodu a riziku ruptury dělohy, když je tělo ženy tlačeno do porodu, ačkoliv na porod ještě není připraveno.
Kirsty Mearns – vyprávěla o péči, kterou dostala během svého těhotenství, její syn se narodil 42+6 (dle ultrazvukového termínu, dle termínu podle Kirsty 42+1). Vypovídala o své zkušenosti, kdy byla podrobena zastrašování ze strany některých lékařů, ačkoliv byla o rizicích velmi dobře informována, často lépe, než samotní lékaři, se kterými přišla do kontaktu.
Všichni účastníci diskutovali, co je potřeba poslat ke konzultaci nově navržených NICE doporučení, účastnice daly dohromady seznam témat, která je nutné pro nové doporučení NICE lépe propracovat, padly návrhy na zařazení několika publikovaných výzkumů o vyvolávaných porodech, které zatím v návrhu NICE chybí a také se debatovalo o nutnosti zařazení a zhodnocení populačních dat, která jsou v rozporu s výsledky randomizovaných studií. Zejména to, že z některých randomizovaných studií vyplývá, že indukce neovlivňuje počty porodů císařským řezem, populační data ale jasně ukazují, že císařských řezů je u indukovaných porodů dvojnásobek, ve srovnání s porody začínajícími spontánně.
Účastnice se také shodly na tom, že je potřeba lépe zkoumat vliv indukovaných porodů na zdraví žen i dětí, krátkodobé i dlouhodobé a že je potřeba se ženami otevřeně mluvit o průběhu vyvolávaného porodu a jak se od spontánního porodu liší. Je také potřeba se více věnovat tomu, jak ženy vyvolání porodu prožívají a zpětně hodnotí. Několik účastnic potvrdilo, že se ženami často řesí traumatické zážitky z indukce.
Diskutovalo se také o nepřesnosti ultrazvukových termínů. O tom, že je prvotrimestrálním ultrazvukem stanovený termín považován v současné době za zcela dogmatický a to i v případech, kdy žena ví, kdy k početí došlo a s UZ termínem se toto datum neshoduje. Zkušenosti mnoha porodních asistentek jsou takové, že ultrazvuk termín porodu často odhaduje dříve, než jaký je termín skutečný a ženy jsou tak tlačené do vyvolání porodu kvůli přenášení, ačkoliv ještě fakticky nepřenáší.
EDIT: Tento článek byl poprvé publikován v únoru 2020, v době projednávání návrhu zákona o komoře pro porodní asistentky. Návrh byl předložen v lednu 2020 senátorem Lumírem Kantorem, v červnu téhož roku byl navrhovatelem pozměněn a později téhož roku byl navrhovatelem stažen. V současné době není jasné, jak se bude situace kolem návrhu vyvíjet nadále.
Milé porodní asistentky
víte, že v Senátu je nyní návrh zákona o komoře pro porodní asistentky? Víte, co je jeho obsahem?
S jeho celým zněním se můžete seznámit na tomto odkaze. Předkladatelem je senátor Lumír Kantor (kantorl@senat.cz)
Níže si můžete přečíst, co například tento zákon přinese a co naopak nepřinese. Seznamte se ale prosím s jeho plným zněním. Pokud se zákonem v této podobě nejste spokojené, napište své názory a připomínky předkladateli zákona. Můžete se se svými připomínkami také obracet na své profesní organizace. Oslovit můžete také své senátory a poslace.
Zákon bude poprvé projednáván 18. března 2020.
Rozšiřte prosím tyto informace mezi své kolegyně a také studentky porodní asistence – těch se nová pravidla dotknou nejvíce (viz níže).
Tímto zákonem má být zřízena komora porodních asistentek, profesní organizace, která bude mít jednak funkci obhájce a vyjednavače za profesi, zejména v otázkách tvorby zákonů týkajících se profese a smluv s pojišťovnami. A zároveň bude mít i funkci regulační a kárnou.
Komora bude složena z různých orgánů, jedním z nich je devítičlenné představenstvo, které bude činit nejdůležitější rozhodnutí komory – bude příjmat závazná pravidla pro výkon povolání, závazné standardy a metodiky pro poskytování péče.
Zákon stanovuje povinnost všem porodním asistentkám zaregistrovat se do seznamu komory, aby mohly vykonávat své povolání. Zápis bude zpoplatněn částkou až 2000Kč a dále bude povinné každoročně platit poplatek ve výši až 2000Kč.
Registrace ale nedá porodní asistentce členství v komoře. Pouze registrovaná porodní asistenka nebude moci chod komory nijak ovlivňovat. Nebude mít právo volit členy orgánů, ani hlasovat o pro profesi závazných pravidlech, které komora bude činit. Pro získání členství v komoře bude nutné zaplatit další poplatek až 5000Kč ročně.
Tento zákon neukládá komoře povinnost tvorbu závazných dokumentů ohledně péče v porodní asistenci s nikým konzultovat. Ani s ostatními porodními asistenkami – nečlenkami komory, ani vzdělavateli v porodní asistenci, studentkami, ani příjemkyněmi péče. Ačkoliv se všech těchto skupin budou všechny případné změny přímo týkat.
Nově nařizuje absolvetkám oboru porodní asistence povinnou tříletou praxi na plný úvazek pod odborným dohledem a dále složení kvalifikační zkoušky, pořádané komorou. Bez splnění těchto pomínek nebude porodní asistentka oprávněna k samostatnému výkonu povolání.
Zákon neupravuje předepisování léků porodní asistentkou, nadále tedy porodní asistentky nebudou moci předepisovat ani ty léky, které každá porodní asistenka musí umět bezpečně používat (zejména uterotonika pro zástavu poporodního krvácení nebo nitrožilní tekutiny pro resuscitaci).
Zákon neupravuje možnost otevírání porodních domů – tedy samostatných pracovišť porodních asistentek, kde by mohly probíhat fyziologické porody, jako je tomu v Rakousku, Německu ale i dalších vyspělých zemích.
Zákon zmiňuje umožnění přítomnosti porodních asistentek u domácích porodů, ale zároveň se prezentuje jako nástroj k minimalizaci výskytu porodů doma.
Návrh zatím není schválen a ještě je možné jej měnit, teď je tedy čas vyjádřit své připomínky. Nepromeškejte tuto příležitost.
Napište vzkaz svým kolegyním porodním asistentkám, o tom, co byste jim i sobě přála. Nejen s ohledem na tento návrh zákona, ale také s ohledem na dlouhodobou situaci naší profese v České republice. Můžete napsat také, co byste přála českým ženám.
Komentáře porodních asistentek a profesních organizací, vzkazy podpory
Dne 23. července 2020 prošel senátním hlasováním v prvním čtení Návrh zákona o komoře porodních asistentek, který Senátu ČR předložil senátor Lumír Kantor.
Unie porodních asistentek (UNIPA) jako největší profesní organizace sdružující porodní asistentky v České republice vítá snahu o zkvalitnění právních předpisů vztahujících se k oboru porodní asistence. Má ale pochybnosti o kvalitě legislativně-technické stránky předkládaného návrhu zákona. To potvrzuje také právní analýza, kterou si nechala Unie porodních asistentek vypracovat a která upozorňuje na rozpory nejen s evropskou legislativou, ale také s ústavními zákony České republiky.
Nástrojů a metod jak transformovat zdravotní systém v oblasti péče o ženu a dítě existuje v zahraničí celá řada. Velmi podrobně zpracované podklady nabízí například Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM), se kterou UNIPA jako její členská organizace velmi úzce spolupracuje. V posledních letech se navíc systém oborových komor ukázal jako nedostačující, a proto se mnoho evropských zemí ubírá směrem k podpoře tvorby standardů a doporučených postupů oboru, přičemž zákony o porodní asistenci zakládají na široké odborné diskuzi, která odráží koncepci jednotlivých států v oblasti porodnictví a porodní asistence.
UNIPA vnímá v Návrhu zákona tyto kritické body
Protiústavnost dvojkolejnosti členství v profesní komoře
Návrh zákona vytváří institut nepovinného členství ve zřizované profesní komoře, zároveň však zakotvuje pravomoc komory (stavovské předpisy, kárná odpovědnost atd.) nad všemi porodními asistentkami bez rozdílu. Takový návrh je v rozporu s ústavním pořádkem České republiky.
Diskriminace komunitních porodních asistentek
Návrh zákona zakotvuje rozdílný přístup k povolání porodní asistentky pouze na základě formy výkonu tohoto povolání. Zatímco porodní asistentka v pracovním poměru je oprávněna k výkonu porodní asistence v plném rozsahu včetně vedení fyziologického porodu automaticky po nabytí odborné způsobilosti (dokončení studia), samostatná porodní asistentka jako OSVČ není oprávněna ani k dílčímu výkonu porodní asistence (např. poskytování informací o životosprávě v těhotenství) před tím, než absolvuje 3 roky praxe a složí profesní zkoušku.
Omezení dostupnosti péče porodní asistentky
Počet porodních asistentek dlouhodobě klesá, od roku 2002 do 2017 o cca 20 %, v současnosti je vzhledem k potřebám silně podhodnocený. Zavedení dodatečných podmínek pro výkon samostatné porodní asistence má podstatný potenciál snížit atraktivitu tohoto povolání a zároveň způsobit tříletý personální výpadek, a tím uvedený negativní trend dále prohloubit. To ještě více omezí dostupnost péče porodních asistentek pro ženy v raném mateřství i svobodu jejich rozhodování, což je v rozporu s mezinárodními závazky, na které opakovaně upozorňuje OSN (CEDAW).
Absence obsahu porodní asistence, rozhodovací mechanismy komory
Návrh zákona se zabývá výlučně vznikem profesní komory s velmi širokou pravomocí samosprávy bez souběžné úpravy vlastního obsahu porodní asistence. Neexistuje odborná shoda v otázkách porodní asistence, jako např. standardech péče, které jsou odlišné dle způsobu a místa výkonu. Zároveň je zjevná výrazná disproporce v počtech samostatných a nemocničních porodních asistentek, cítíme proto riziko možného zneužití většiny k prosazení opatření zamezujících či ztěžujících výkon porodní asistence mimo porodnice. Oproti Původnímu návrhu zákona stávající návrh zákona postrádá jakékoliv ochranné mechanismy k ochraně menšinových práv a oprávněných zájmů samostatných porodních asistentek.
Institut školitelky
Návrh zákona zakotvuje institut školitelky (mentorky) porodní asistentky. V jiných právních předpisech upravujících svobodná povolání se školitelem stává bez dalšího zaměstnavatel či jím pověřená osoba. Dle Návrhu zákona ale školitelku příslušné porodní asistentce určuje, mění ji a její určení ruší předsedkyně zkušební komise, a to i bez návrhu. Proti takovému rozhodnutí navíc není přípustné žádné odvolání či řádný opravný prostředek. Taková právní úprava zakládá výrazný prostor pro svévoli a má značný korupční potenciál.
Jako pozitivní naopak vnímáme, že Návrh zákona ruší požadavek na předchozí indikaci lékaře pro úhradu péče porodní asistentky z prostředků veřejného zdravotního pojištění, čímž se otevírá prostor k větší dostupnosti péče porodní asistentky pro ženy v raném mateřství. Nyní půjde Návrh zákona do příslušných výborů a poté do druhého čtení.
Děkujeme za Vaši podporu a pozitivní ohlasy na naši práci. Pro více informací kontaktujte prosím koordinátorku odborné sekce UNIPA: Magdaléna Ezrová (ezrova@unipa.cz)
Vyjádření schválila rada Unie porodních asistentek ve složení:
,,Zástupkyně ČKPA, UNIPA a ČSPA nadále spolupracují se senátorem Lumírem Kantorem na přípravě zákona o České komoře porodních asistentek. Senátor Kantor a další senátoři předložili návrh zákona v Senátu ČR dne 30.1.2020 (více ZDE). K návrhu zákona však měly profesní organizace i další zúčastněné strany řadu připomínek. Proto senátor Kantor stáhnul návrh zákona z projednávání v Senátu a v tuto chvíli se na základě připomínek upravuje. ČKPA i nadále pracuje na těchto změnách a podílí se na dotvoření stavovských předpisů. ČKPA podporuje vytvoření zákona, který pomůže regulovat profesi porodní asistentky a přispěje ke zkvalitnění poskytované péče ženám.
Pokud by některá z členek ČKPA chtěla spolupracovat na úpravách návrhu zákona nebo na přípravě stavovských předpisů komory, dejte nám prosím vědět.
I am not sure where that statement comes from as we have never been asked for endorsement on the doc I have just returned read the translated CzUnion concerns, responded re issues that do not comply with Directive or not based on evidence. Confusion
L.P.: Autoři návrhu zákona, který říká, že domácí porod je nebezpečný a jeho výskyt je potřeba minimalizovat, tvrdí, že návrh podpořila Evropská Asociace Porodních asistentek [anglicky European Midwives Association, EMA]. Můžeš se k tomu vyjádřit Mervi Jokinen [Mervi je současnou prezidentkou EMA]. [přiložené fotky zmíněných pasáží zákona, přeloženého do angličtiny]
Odpověď Mervi Jokinen: Nejsem si jistá, kde se toto tvrzení vzalo. Nikdy jsme nebyli požádáni o vyslovení podpory pro dokument. Právě jsem dočetla přeložené obavy Unie a odpověděla jsem ohledně věcí v rozporu s direktivou EU a nezaložených na důkazech. Nedorozumění.
Přijde mi to jako uměle vytvořený orgán, který bude tahat peníze z porodních asistentek, protože každá tam musí být zapsaná a platit příspěvek. Žádná z mých kolegyň o tom nic neví a ani moc nechápou a nemají zájem si o tom přečíst-myslím, že to vůbec nebylo medializováno nebo jakkoli šířeno prostorem, aby obyčejné PA mohly postřehnout, co se chystá.
Nevím, jestli vznikem placené komory se zvýší prestiž profese PA a půjde jich studovat víc, když už to bude mít srovnatelné podmínky se studiem medicíny. Myslím, že z méně kvalitních VŠ v ČR (a že jich není málo), nebudou mít PA šanci získat tu zkoušku, která jim umožní pracovat samostatně.
Sice tento zákon vymezuje nějaké povinné vybavení PA, ale zároveň stigmatizuje zcela domácí porod.
Asi jako jediné pozitivní vnímám, že by se mohlo PA proplácet přes pojišťovnu péče v těho, šestinedělí a tak.
Přijde mi zvláštní, že kdo si zaplatí víc, stane se členem s hlasovacím právem a pouze VIP špička bude o všem rozhodovat (bez jakékoli konzultace s vnějším světem), přijde mi to trochu politický orgán.
Myslím si, že to odradí velkou část studentek, aby vůbec dokončily studium, možná dokonce to povede k uzavření tohoto oboru na některých VŠ.Celé mi to přijde nesmyslné z toho hlediska, že by mohl vzniknout zákon zcela jiný, který by PA postavil do světla plnohodnotných profesionálů, kteří by tedy mohli absolvovat nějaké další „povinné“ vzdělávání či odbornou zkoušku, která by je podporovala v jejich samostatnosti a nezávislosti.
V podstatě ten zákon pro mě zjednodušeně říká, že tady bude nějaký byrokratický útvar nade mnou jako fízl, který mi kdykoli může stopnout mou způsobilost, budu mu platit nějaký desátek a pokud budu o tom chtít aspoň trošku přirozhodovat, bude to už větší desátek. Nedává mi žádné kompetence, jen říká, že fyziologické porody by teda jako už vážně mohly mít ve svých rukou PA (na to ale nepotřebujeme komoru), jiné než nemocniční porody nevidí jako správné a možnost vzniku něčeho jiného, kde by PA pracovaly autonomně vůbec nezmiňuje, snad jen, že by komora dala základ pro lepší vyjednávání o např. porodních domech.
Marie, porodní asistentka
Stay strong and keep fighting for women, for choice and for midwifery.
Zůstávejte silné a nepřestávejte bojovat za ženy, možnost volby a za porodní asistenci.
Becky Millar, midwife
Please look to Canada, the UK, New Zealand and other health systems that regulate midwifery while allowing for maternal choice in place of birth. Home birth is safe for low risk women in a well integrated health system. There is plenty of research, see Hutton et al and Janssen et al from Canada. So many others from UK & NZ. Do the right thing and protect midwives, their clients and their access to safe home birth.
Prosím podívejte se na Kanadu, Spojené Království, Nový Zéland a další systémy zdravotnictví, které regulují porodní asistenci a zároveň umožňují ženám volbu místa porodu. Porod doma je bezpečný pro nízkorizikové ženy v dobře integrovaném zdravotnickém systému. Existuje spousta výzkumů, podívejte se na Hutton et al a Janssen et al z Kanady. Je i tolik dalších ze Spojeného Království a Nového Zélandu. Udělejte správou věc, ochraňujte porodní asistentky, jejich klientky a přístup k bezpečnému porodu doma.
Heather Martin, midwife
Every birthing woman needs a midwife. I just had a home birth few months ago. I birthed children in hospitals and at home. I think home birth is a much better and safer choice for healthy women and babies! Every state should actively support midwives and home birth! A normal pregnancy and birth does not need a hospital! To limit midwives and birthing women is about power and control! #stopobstetricviolence #midwifedledcare
Každá rodící žena potřebuje porodní asistentku. Já jsem před několika měsíci porodila doma. Porodila jsem děti v nemocnicích i doma. Myslím, že porod doma je mnohem lepší a bezpečnější možnost pro zdravé ženy a děti! Každý stát by měl aktivně podporovat porodní asistentky a porody doma! Normální těhotenství a porod nepotřebují nemocnici. Omezování porodních asistentek a rodiček je otázka moci a kontroly! #konecporodnickéhonásilí #péčevedenáporodníasistentkou
Christine
Porodní asistentky tak, projde-li zákon o komoře, budou moci pracovat jen tak, jak píská lékař nebo tak, jak píská komora. Nikoli tak, jak si přeje rodící žena. A zde je dobré položit si zásadní otázku, je toto opravdu změna, která může přinést něco dobrého rodícím ženám a jejich dětem?
…
Komora totiž může zcela svévolně stanovovat, které postupy budou brány, že jsou v souladu s vědou a které ne. Takže ty, které se vedení komory nelíbí, ty prostě porodní asistentky nebudou moci ženám poskytnout.
…
Může z toho být něco dobrého, když se špatně fungující zdravotní systém ještě více centralizuje a moc bude ještě více v rukou úzké skupiny lidí, kteří si jdou vzájemně na ruku? A to vše aniž by před tím proběhla kvalitní diskuse? A aniž by se někdo zajímal o to, co potřebují příjemci péče – tedy ženy a jejich děti?!
…
Trend ve vzdělávání porodních asistentek ve vyspělých zemích v zahraničí je jednoznačný. Nastavit vysokoškolské studium tak, aby rovnou vychovávalo a trénovalo kompetentní a samostatné porodní asistentky. Nikoli závislé nesamostatné pracovnice, protože závislostí se člověk samostatnosti nenaučí.
,,Senátor Lumír Kantor z KDU-ČSL předložil 30. ledna 2020 návrh zákona o České komoře porodních asistentek Senátu PČR a to bez řádné a pravidelné konzultace jeho znění s profesními organizacemi porodních asistentek.
Rada Unie porodních asistentek (UNIPA) byla překvapena rychlostí, s jakou došlo k předložení rozpracovaného návrhu zákona bez diskuze nad připomínkami ze strany UNIPA a přesto, že byl senátor Lumír Kantor na setkání přizván, žádného se nezúčastnil. Toto jednání ze strany pana senátora UNIPA považuje za nekorektní.
“Souhlasíme s tím, že je nutná regulace profese, ale v tom smyslu, aby byla porodní asistentka plně uznána jako kompetentní zdravotník k péči o zdravou těhotnou a rodící ženu a ženu a dítě po porodu.” uvádí Ivana Königsmarková, prezidentka Unie porodních asistentek.“
Má-li zákon posílit a zvýšit bezpečnost péče poskytované porodními asistentkami a posílit odbornost v porodní asistenci, musí vzít v úvahu všechna prostředí, ve kterých porodní asistentky pracují, a ve všech těchto prostředích poskytnout porodním asistentkám oporu a podporu.
…
Je třeba, aby se stavovské předpisy a standardy péče v porodní asistenci týkaly skutečně pouze oblasti péče poskytované porodními asistentkami, byly založené na důkazech (v porodní asistenci), a opíraly se o mezinárodně platné předpisy regulující práci porodních asistentek.
…
Je třeba brát v úvahu, že prestiž a přitažlivost profese porodní asistentka nebudou zvýšeny ustavením Komory, ale poctivou a profesionální prací a vystupováním jednotlivých porodních asistentek.
Současný návrh zákona si v mnohých svých bodech a paragrafech sám odporuje, a v důvodové zprávě se věnuje, mimo jiné, tzv. „fenoménu domácích porodů“. Z důvodové zprávy vyplývá, že cílem zákona je spíše činnost porodních asistentek omezovat než posílit.
Zájmy, a především bezpečnost žen, které z jakýchkoli důvodů volí péči porodní asistentky mimo porodnici, tvůrce zákona vůbec nezajímají.
I’m so sorry to hear of this threat to the profession and the subsequent affect on services for the women. Good luck with challenging this archaic and destructive proposal
— Biomechanics for Birth (@MollytheMidwife) March 10, 2020
Na twitteru píše Molly O’Brien, lektorka kurzů Biomechanics for Birth a zakladatelka Optimalbirth.co.uk: ,,Mrzí mě, že se dozvídám o této hrozbě pro profesi a následném dopadu na služby pro ženy. Přeji vám hodně štěstí v boji s tímto archaickým a poškozujícím návrhem.“
Také já vás srdečně zdravím jako porodní asistentka Radmila Dorazilová, ne jako představitelka profesní organizace, i když jsem byla 19 let ve vedení ČAPA-ČKPA.
Rozlišujme prosím od počátku 2 věci. Přijetí zákona a vznik komory je velice žádoucí. Může přispět nejen ke zkvalitnění české porodní asistence, ale také ke sjednocení českých porodních asistentek – o to jsem se (nejen já) dlouhodobě ale bohužel neúspěšně snažila.
Nyní před námi stojí velice důležitý krok. Vytvořit platformu, která se : Zaprvé pokusí shodnout na předložení a prosazení několika (ne mnoho) zásadních připomínek k návrhu zákona. A zadruhé se bude snažit aby komora (pokud vznikne) byla maximálně demokratickou a representativní organizací. Proto děkuji kolegyni Lence za její iniciativu.
Osobně souhlasím se zpřísněním požadavků na výkon povolání. Jsem například pro 1 rok práce v zaměstnaneckém poměru pod odborným dohledem, ale velmi problematická se mě zdá další zkouška po ukončení tříleté praxe – jak by se lišila od státní zkoušky po ukončení studia ? Naopak souhlasím s tím, že získání oprávnění ke zřízení soukromé praxe by mělo být podmíněno praxí v délce minimálně 3 roky (tento postoj jsem zastávala vždy).
Za nejdůležitější v této fázi však pokládám stanovení jasných demokratických pravidel pro vznik a fungování komory. Za zcela nepřijatelné pokládám ustanovení o tom, že kongres-sněm je usnášeníschopný bez ohledu na počet přítomných a dále absenci nižších organizačních článků. Nemusíme mít okresní shromáždění jako lékaři, stačí nám krajská úroveň. Ale bez tohoto uspořádání je fungování komory nemyslitelné. Jen si představte, jak by 9 „vyvolených“ v představenstvu řídilo komoru o 3-4-5-6 tisících členkách. Tyto připomínky jsem kolegyním, které se na přípravě komory podílely, předala. Nedovedly mě odpovědět, naopak jsem byla označena za nežádoucí element a veškerá další komunikace ustala. To svádí k velmi vážným pochybnostem o jejich motivaci a představách. A vím, že takové chápání organizace je dlouhodobě hlavně „pražský“ neduh.
Další věci, jako je například zmíněná výše jednotlivých poplatků, jsou druhořadé. Bude je schvalovat až vzniklá komora. Podle návrhu zákona se členkou komory může stát každá porodní asistentka, která prokáže svou odbornou způsobilost, podepíše přihlášku a zaplatí první členský příspěvek 1000 Kč. Již nyní však záleží na nás všech Proto buďme aktivní, diskutujme o připomínkách k návrhu zákona a připravme se stát členkami budoucí komory !!!
Mgr. Bc. Radmila Dorazilová Soukromá porodní asistentka Zlín Odborná asistentka ÚPA FZV Univerzity Palackého v Olomouci
After the Second World War and during the communist era (1948-1989), all births were gradually moved to hospitals, midwifery was renamed and treated as “female nursing” (1965-1993) and health care started to be provided universally and paid for by public funds. Midwifery community care was suppressed until it almost disappeared and started re-appearing again after the Velvet Revolution (end of the communist era in 1989).(1)
Currently midwifery education in the Czech Republic is in line with the EU directive 2005/36/EC which defines midwifery as an autonomous profession. After three years of university education, a midwife can start practising. There used to be a register of non-medical health care practitioners that all midwives had to join. A fee had to be paid to join the register and the registration needed to be renewed every few years after fulfilling certain criteria. This register is no longer in place.(2)
The majority of midwives work in hospital settings, either on maternity wards, gynaecology wards or neonatal units. Some midwives work in private IVF centres or private gynaecology surgeries in a nursing capacity. All maternity care is doctor-led and the insurance and hospital management systems prevent midwives from exercising their autonomy. In the hospital hierarchy, midwife is always below all doctors. Midwifery care is covered by insurance only when previously indicated by a doctor. Very few midwives work in community and their care is not covered by public insurance. All community midwives are practising independently. A few independent midwives have a contract with a particular hospital where they can look after their clients during labour.
A pregnant woman (whether healthy or high risk) will typically have all her antenatal care with her private gynaecologist (this is covered by insurance) and around 36 weeks her care is taken over by the local hospital or the hospital where she wishes to give birth. If the woman wishes to be looked after by a midwife during her pregnancy, she has to pay for the care directly. Postnatal care is virtually non-existent in public sphere, women spend a few days in hospital and when discharged, care of the baby is taken over by a private paediatrician and the woman has no care until her six weeks postpartum check up with her private gynaecologist. Postnatal community care is provided only by independent community midwives if the woman pays for it directly.
There are no freestanding birth centres and homebirth, while in theory being legal for women, is discouraged by all available legal and practical means. Midwives in the Czech Republic are not allowed to attend homebirths and when they do, they face penalisation. The regional authorities which are responsible for licensing independent midwives restrict their autonomy by excluding provision of care during labour from their licence.(3) There are two recent cases when homebirth attending midwives were fined for doing so. The fine was 100 000CZK and 120 000CZK which equals £3400/£4000.(4) To frame this – an independent community midwife will usually ask for a payment of around 10 000CZK ~ £340 for attending birth and being on call, this fee can sometimes also include some antenatal and postnatal appointments.
There were also two court cases in recent history during which midwives were judged for attending homebirths. They faced charges for causing serious harm/being negligent by providing care in homebirth. However, the charges were not proved and they were both acquitted after many years and numerous appeals. It became obvious during these processes that the main problem was the mere fact that these midwives attend homebirths. This is because the Czech medical societies view assisting homebirths as inappropriate practice.(5)
Freestanding birth centres are practically impossible to open and manage due to a regulation which orders that planned birth in a health care institution is only allowed if there is a doctor available within five minutes and urgent caesarean section can be performed within fifteen minutes.(6)
In 2019 a trial alongside midwife-led unit was opened in one hospital in Prague.(7) In the same hospital where a midwife-led unit was opened twenty years ago but its functioning was made impossible by the hospital management after a few years of its existence.(8) Opening of a midwife-led unit is a very welcomed step towards providing more choice to women. But because there is only this one midwife-led unit in the whole country, it is only available to a small number of women. Furthermore at this point, the women have to be seen and deemed low-risk by a doctor on admission in order to be allowed to give birth in the midwife-led unit. There are some hospitals in the Czech Republic in which midwives are allowed to look after low risk women more or less autonomously, but this is subject to local agreements and the will of the leading doctors, due to the hierarchy system.
See the attached picture of the midwifery-led unit ceremony opening, where the prime minister and health secretary were present. This picture was chosen for official presentation of the topic on the health secretary’s social media page.(9) It was widely criticised in Czech midwifery community as there are no midwives nor any women in the picture and also the language used in the description is not appropriate – the health secretary using expressions such as “mummies and their wishes” as if they are not equal partners in the debate about the care available to them. I think that the picture describes the current situation of Czech women and midwives very accurately.
Translation of the health secretary’s message:
HEALTH and SAFETY of mother and baby during childbirth is our priority. These principles are non-negotiable. Nevertheless we accept at the same time that MAXIMAL COMFORT and being responsive towards the birthing woman are important. That is particularly key in such a private and intimate event as childbirth is. That is why we are taking the path of improving the quality of the services in maternity hospitals and opening midwifery centres. We want that the WISHES of mummies are responded to. In midwifery centres that means that the birth will be managed by a midwife but a doctor will always be ready to step in if needed. And that is key for us.
Pro porodní báby, z domova i ze světa 