Tento příspěvek byl plný zajímavých a užitečných informací a nabízím tedy jeho shrnutí. Video záznam ze setkání je možné shlédnout na youtube, pro získání odkazu je potřeba kontaktovat Association of Radical Midwives.
Kdo je Hannah Dahlen?
Hannah Dahlen je profesorka porodní asistence na Western Sydney University v Austrálii. Je významnou výzkumnicí v oboru porodní asistence – autorkou více než 200 publikací. Kromě aktivního výzkumu se také nadále věnuje klinické praxi porodní asistentky. Jejími profesními zájmy jsou lidská práva v porodnictví a normální porod.
Hannah ve svém příspěvku představila rozsáhlou studii, na které se podílela:
Intrapartum interventions and outcomes for women and children following IOL at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study
Intervence během porodu a dopady vyvolání porodu v termínu při nekomplikovaném těhotenství na ženy a děti: 16letá populační studie metodou propojených dat
Na této studii se podíleli výzkumníci z mnoha zemí (Nizozemí, Spojené království, Austrálie) a mnoha oborů – porodní asistentky, porodníci, neonatologové, epidemiologové. Výsledky studie byly publikovány v BMJ Open (British Medical Journals), pod tímto odkazem si je můžete přečíst i vy. https://bmjopen.bmj.com/content/11/6/e047040
Obecnější pohled na vyvolání porodu
Hannah nabídla v úvodu obecnější pohled na vyvolání porodu. Mluvila o zmatku, který kolem indukcí je v současné době. Riziko mrtvorozenosti sice narůstá s postupující gestací, ale je potřeba nemíchat ženy s komplikovaným těhotenstvím a ženy zcela zdravé. Hannah upozornila, že se často všechny ženy hází do jednoho pytle, když jim zdravotníci navrhují vyvolání porodu, ačkoliv pro zdravé ženy je riziko mrtvorozenosti velmi nízké.
Hannah poukázala na to, že debata kolem indukcí se v současné době točí kolem toho, že je snaha snižovat mrtvorozenost a zároveň vyšlo několik studií, které tvrdí, že vyvolání porodu nemá žádné nevýhody a naopak může mít některé výhody. Lékaři tedy čím dál více a dříve inklinují k vyvolávání porodu. Toto jsou některé studie vyvolání porodu, které proběhly:
Proběhlé studie a jejich výsledky
Muglu 2019 studie popsala zvýšené riziko mrtvorozenosti – o jedno dítě na každých 1449 porodů nad 40. týden, ale pokud bychom vyčlenili vrozené abnormality a dívali se pouze na ženy zdravé (s nízkým rizikem), toto riziko je mnohem menší.
Cochrane 2018 – Analýza 30 randomizovaných studií, většina z nich průměrné kvality, nejstarší byla z roku 1969. Analýza došla k závěru, že když porod začne do 42. týdne, je méně úmrtí, méně císařských řezů, více instrumentálních porodů, ale nenašla žádný rozdíl mezi poraněním hráze, poporodním krvácením a délkou hospitalizace. Nesbírala žádné informace o kojení, poporodní depresi, vývoji nervového systému a vývoji dětí. Hannah upozorňuje, že se jedná o data nasbíraná za velmi dlouhé časové období a způsoby indukce zohledněné ve studii se velmi liší od dnešních postupů. Závěr studie byl takový, že není jasné, kdy je nejvhodnější doba pro indukci porodu, je potřeba zohlednit paritu a je potřeba zohlednit rizikovost těhotenství a také preference a hodnoty samotné ženy.
Po výše uvedených komentářích k těmto velký studiím Hannah prozradila, že to byly právě výsledky tohoto Cochrane review, které motivovaly její tým pro uskutečnění studie Intrapartum interventions and outcomes for women and children following IOL at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study .
Hannah dále vysvětlila i další kontext odborných doporučení ohledně vyvolávání porodu: WHO nedoporučuje indukci před 41. týdnem. NICE 2021 (prozatimní návrh nových klinických doporučení) – doporučuje indukci ve 41. týdnu. A vyjádřila obavu, že lékaři budou chtít tlačit indukce ještě dříve – což už se ukázalo být realitou v Austrálii.
Nedávné randomizované studie
Hannah také zmínila randomizované studie, které proběhly v nedávné době:
35/39 week trial (UK, 2016): Zkoumal prvorodičky ve věku 35 a více let. Indukce ve 39+0 až 39+6 versus vyčkávací přístup. Nepotvrdil se žádný rozdíl mezi indukcí a vyčkávacím přístupem.
Index (Nizozemí, 2019): Indukce ve 41. týdnu versus vyčkávání do 42. týdne. Studie zjistila malé snížení celkové kompozitní morbidity u dětí u indukované skupiny, žádný rozdíl v počtu císařských řezů (obě skupiny 11.4 procent SC). Zde Hannah upozornila, že Nizozemí má obecně velmi nízké procento císařských řezů.
SWEPIS (Švédsko, 2019) : Indukce ve 41. týdnu versus vyčkávání do 42. týdne – studie byla pozastavena, protože v průběhu bylo ve vyčkávací skupině 5 mrtvorozených dětí a jedno novorozenecké úmrtí a za stejnou dobu ani jedno mrtvorozené dítě v indukované skupině. Mrtvorozenost nebyla primárním výstupem, tím byla kompozitní morbidita, která nevykazovala žádný rozdíl. Mrtvorozenost byla sekundárním výstupem.
ARRIVE (USA, 2018): Nízkorizikové rodičky, indukce ve 39. týdnu versus vyčkávací přístup. Primárním výstupem této randomizované studie bylo skóre morbidity u dětí a zde se neprojevil žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Hannah dále vysvětlila, že primární výstup je nejdůležitější výstup studie, o který se jedná a vše ostatní jsou sekundární výstupy. Tato studie zaznamenala nižší počet císařských řezů v indukované skupině.
Některá specifika studie ARRIVE s komentáři Hanny: 94% žen bylo v primární péči lékaře, jen 6 % žen mělo péči porodní asistentky. Není jasné jakým způsobem indukované ženy dostaly péči – zda o ně bylo pečováno určitým způsobem odlišným od druhé skupiny. Mezi 70-86% oslovených žen se odmítlo účastnit. Jen 14% souhlasilo, což vypovídá o tom, že pro většinou žen není indukce přijatelnou možností a populace žen, která ke studii svolila pravděpodobně nemá vyhraněný názor a postoj k tomu, jak by si přály aby jejich porod probíhal. Nemusí nutně reprezentovat celou populaci, proto musíme být opatrní při aplikaci výsledků této skupiny na všechny ostatní.
Hannah s údivem poznamenala, jak je fascinující, že lékaři se tolik chytili právě této (ARRIVE) studie, když je mnoho studií vyšší kvality, které roky úspěšně ignorují. Například v případě OASI (obstetric anal sphincter injury) care bundle – je prokázáno, že “hands on” postup při porodu neposkytuje výhody, pro které je doporučován. Dalším příkladem je KTG monitoring, který se používá pro ženy s nízkým a středním rizikem, přestože důkazy poukazují na škodlivost používání KTG v těchto případech a prokazují minimální výhody při používání u žen s rizikem. A upozornila na to, že za tím vším je také víra. A to, v co člověk přesvědčeně věří, ho vede k vybírání důkazů, které se mu hodí.
Další studie ke zvážení: Dánská epidemiologická studie Rydahl (2020), zahrnovala 152887 porodů. Mezi lety 2000-2010 doporučovali vyvolání porodu 42+0, mezi lety 2012-2016 se doporučení změnilo na vyvolání mezi 41+3 až 5. A nezjistili žádný rozdíl v mrtvorozenosti, perinatálních úmrtích, nízkých Apgar skore, počtu císařských řezů a instrumentálních porodů. Ale zvýšil se počet augmentovaných porodů, použití epidurálu, celkově se zvýšilo procento indukovaných porodů a bylo více ruptur dělohy při indukcích 41+. Zde Hannah upozornila na to, že Dánsko má obecně velmi nízké procento císařských řezů.
Své povídání o kontextu vyvolání porodu a doposud realizovaných studiích Hannah zakončila následujícím shrnutím: Primárním účelem indukcí je prevence mrtvorozenosti – ale ve velkých studiích se snížení mrtvorozenosti při dřívějším vyvolání porodu neprokázalo. Takže tohoto cíle není v běžné populace indukcemi dosaženo. Je potřeba zvažovat i ekonomickou stránku, ale tím se nikdo ve studiích nezabýval.
Studie: Intervence během porodu a dopady vyvolání porodu v termínu při nekomplikovaném těhotenství na ženy a děti: 16letá populační studie metodou propojených dat
Studie volně navazuje na článek publikovaný před pár lety, kde Hannah, Soo Downe a další autoři analyzují statistické výsledky z Nizozemí a ve článku popisují, jak se situace v porodnictví postupně vyvíjí. “Intervence, které byly v minulosti používány k řešení zjevných komplikací (“vyzbrojování nemocných”), se stále více a více používají u žen, které z nich pravděpodobně nebudou mít žádný prospěch (“strašení zdravých”) nebo ženy dokonce poškozují (“poškozování zdravých”). Hannah upozorňuje na to, že jsme se posunuli do bodu, kdy poškozujeme zdravé ženy a děti indukcemi.
Tato studie analyzuje všechny porody v oblasti New South Wales během 16 let. Jsou to porody mezi 37. a 41. týdnem, pouze zdravé (nízkorizikové) ženy. Sledovány byly rozdíly mezi spontánním porodem a indukcí – výstupy pro ženy a děti. Na zkoumaná data bylo nahlédnuto z mnoha úhlů, velmi komplexně a podrobně. Zkoumáno bylo také to, zda jsou porody obecně indukované dříve než v minulosti.
Co studie zjistila
15% žen mělo indukci bez jakékoliv medicínské indikace. Hannah vysvětlila, že toto se deje hlavně v privátní péči, kde je hodně elektivních indukcí bez indikace. 44% všech žen mělo indukovaný porod a toto procento v Austrálii nadále roste.
Ve skupině indukovaných žen bylo více epidurálů, více instrumentálních porodů, dvojnásobek císařských řezů, více epiziotomií, mírně nižší počty poranění hráze 3. a 4. stupně. Ženy, které v minulosti vaginálně porodily měly v indukované skupině více instrumentálních porodů ale méně císařských řezů.
Prvorodička má 71% šanci porodit přirozeně při spontánním nástupu porodu a jen 55% při indukci.
Hannah vysvětlila, že mezi lety 2001 a 2016 se zvýšil počet indukcí ve 37. týdnu a že to považuje za šokující. Celkový počet indukcí se zvýšil. Je čím dál více porodů v 37., 38. týdnu a je to podle Hanny děsivé a nezodpovědné – jedná se o indukce bez medicínské indikace! Děti narozené ve 37. a 38. týdnu jsou méně neurologicky zralé oproti dětem narozeným ve 40., 41. a 42. týdnu, mají více problémů s učením, více neurologických problémů a problémů s chováním. Ovlivňuje to celé rodiny.
Výsledky u dětí: Při indukci – více dětí potřebovalo resuscitaci, více dětí mělo dechové potíže, bylo více poranění při porodu, více případu asfyxie, více hospitalizací na novorozenecké JIP a více infekcí až do 15 let věku.
Výsledky u matek: Při indukci více epiziotomií, více poporodních krvácení, více poranění perinea (ve 39. a 40. týdnu byla poranění perinea mírnější).
Závěrem
Další Hanniny poznámky ke zjištěním a k obecné situaci kolem vyvolávání porodů:
- Indukce bez medicínské indikace mohou poškozovat ženy i děti a toto není v randomizovaných studiích sledováno a analyzováno.
- Jsme líní a nebezpeční zdravotníci, když mluvíme jen o mrtvorozenosti a nezmiňujeme další vlivy na zdraví při doporučování indukcí.
- Vzpomeňme si na term breech trial, nebo na to jak se v nedávné minulosti proměnily porody dvojčat.
- Zdá se, že ten, kdo je nejhlasitější, toho optikou se na problematiku všichni díváme.
- ARRIVE trial dal lékařům povolení indukovat stále více a více žen.
- Často je ženám řečeno, že dítě se zdá být velké a raději by měly podstoupit indukci a když se pak narodí 3.5kg dítě, tak se ženy cítí zrazené a podvedené.
- Je nutné změnit jak s ženami komunikujeme ohledně rizik.
- Musíme se zamýšlet nad zaváděním kontinuity péče, která prokazatelně pomáhá snižovat počty předčasných porodů a s nimi spojenou mortalitu a morbiditu a má i další pozitivní dopady na ženy a jejich děti.
Midwife Club with Lenka 