Loni v listopadu jsem se účastnila konference v Porodnici jako doma https://www.vporodnicinebodoma.cz/clenska-sekce-cj/ a příspěvky z českých porodnic, které jsem si vyslechla, mě inspirovaly k sepsání tohoto krátkého článku.
Z českých porodnic často zaznívalo, že některé požadavky rodících žen nejsou splnitelné. Ačkoliv účastnice nikdy nevyjmenovaly které, šla jsem na webové stránky nemocnic a tam jsem se dozvěděla něco více.
Jednou z věcí, které porodnice bezpodmínečně vyžadují, je absolvování vaginálního vyšetření.
Toto vyšetření ale ve skutečnosti samozřejmě nutné není (když pominu, že ho nikdo nemá právo po ženě požadovat). Má určitou výpovědní hodnotu o tom, v jaké fázi se porod nachází, nikoliv však absolutní.
Jsou i jiné způsoby hodnocení porodu:
Naslouchat a důvěřovat ženám
Primárně je potřeba ženám naslouchat. Ženy, které rodí poprvé si někdy nejsou jisté, zda už je to aktivní porod či ne, ale některé to naopak mohou vědět velmi dobře. Ženy, které v minulosti rodily mají velmi dobrou představu o tom, jaký je to pocit, když se porod rozběhne. Takže pokud říkají, že rodí, je potřeba jim věřit.
Co když se splete žena nebo porodní asistentka?
Mohou se teoreticky splést, ale ani vaginální vyšetření nejsou neomylná, takže i když je žena podstoupí, nemusí být skutečný stav věcí vždy správně zhodnocen. To je úplně normální a pokud se tak stane, kontrakce se ženě zastaví a ukáže se, že porod neběží, může klidně zase odejít domů a přijít, až bude porod doopravdy v běhu. Pokud rodí doma, tak může porodní asistentka zase odejít a vrátit se později, až ji žena znovu zavolá. Ještě je nutné podotknout, že někdy žena opravdu do porodnice přijde se začínajícím porodem, ale vlivem prostředí (neznámého, stresujícího) se porod zastaví, nikoliv že by se spletla v tom, jestli se porod rozbíhá.
Raná fáze porodu nebo porod v plném běhu?
Pro zhodnocení, zda se jedná o rozběhnutý porod, nebo ne, lze také použít tzv. Burvillové skóre, které hodnotí vnější projevy ženy a vnější známky porodu. Autorkou je profesorka porodní asistence Susan Crowther https://drsusancrowther.com/about/ . V původní podobě je skóre zde:
Verze níže byla modifikovaná a zjednodušená a byla součástí NICE Intrapartum care guidelines z roku 2007.
Upravené Burvillové skóre
Pokud je Burvillové skóre 5 a víc, doporučuje se zahájit péči porodní asistentky o ženu jedna ku jedné.
| 0 | 1 | 2 | |
| faktory | Známky mohou indikovat ranou fázi začánajícího porodu | Známky mohou indikovat rozbíhající se porod | Známky mohou indikovat rozběhnutý porod |
| Dýchání | Zesílené dýchání jako při bolesti | Hlubší dýchání, kontrolované a výrazné, vzdychavé | Žádné mělké dýchání, nemůže mluvit, při kontrakci se soustředí na pomalé dýchání; bručivé zvuky, při výdechu má tendenci křičet |
| Komunikace | Povídá si s okolím, mluví rychle, je mírně podrážděná | Mluví jen málo | Je tichá, konverzaci zastavuje při každé kontrakci, trvá 20 vteřin a déle než znovu začne po kontrakci komunikovat, více se soustředí na sebe |
| Nálada | Očekávání/úzkost, je spokojená, lehce nervózní | Přestávají jí zajímat vnější záležitosti | Nevnímá okolí, soustředí se sama na sebe |
| Energie | Chce řešit praktické záležitosti | Zklidňuje se, více se soustředí sama na sebe | Klidná. Stažená sama do sebe |
| Pohyby a držení těla | Chytá se za břicho a během kontrakce se předklání | Méně pohyblivá. Zastaví se s každou kontrakcí a přidržuje se někoho nebo něčeho | Zústává ve stejné poloze během i mimo kontrakci. Během kontrakce pohupuje boky. |
| Kontrakce bez palpace | 20 – 40 vteřin | 50 vteřin a více – ne častější než po 4 minutách | 50 vteřin a více, každé 2-3 minuty |
NICE (Národní institut pro excelenci ve zdravotní péči, Velká Británie) Doporučení pro péči během porodu CG 55 (2007)
Postupuje porod, nebo nepostupuje?
Běžící porod je také možné krásně hodnotit bez vaginálního vyšetření. Obecným principem běžícího porodu je, že má tendenci se zintenzivňovat. To znamená, že kontrakce přicházejí čím dál tím častěji, déle trvají a jsou silnější. Žena je stále více soustředěná sama na sebe a má s postupujícím porodem tendenci k hlasitějším zvukovým projevům během kontrakce. Cítí postupně stále větší a větší tlak.
Jak se porod zintenzivňuje, má také během kontrakce více tendenci klesat k zemi – kleknout si, dřepnout si, jít na všechny čtyři atd. (To ale těžko poznáte, když je žena přivázaná CTG monitorem k posteli). Tady ale musím podotknout, že i zcela normální porod může zpomalit nebo zastavit. Někdy se tak stane, když je žena hodně unavená a potřebuje se najíst, napít a odpočinout si. Často se porod zdánlivě zpomalí či zastaví v přechodové fázi porodu – v době, kdy je čípek plně otevřen, ale žena ještě nemá nutkání tlačit. Je to takový odpočinek před závěrečnou fází, kdy dítě přijde na svět.
U všech zde popsaných pozorování a postupů platí, že je nemusíte nutně pozorovat u každého porodu. Každá žena a každý porod je jedinečný. Čím více přirozených porodů má člověk možnost vidět, tím více se o porodu může naučit.
Ve které části těla vnímá žena tlak či bolest
Důležité také je, jak se prožitek ženy mění. Může postupně cítit bolest či tlak v jiných částech těla. Pokud v tomto nastala změna – například žena cítila kontrakce bolestivě v podbřišku a nyní jí při kontrakci bolí záda, naznačuje to, že dítě změnilo polohu/kleslo níže. Někdy ženy popisují změnu pocitu při kontrakcích, když je branka plně otevřená – křečovitá bolest se změní na tlak. Opět musím zopakovat, že každá žena i porod je jedinečný, takže každý porod nebude vždy vykazovat ty stejné znaky.
Hlenovitý výtok s krví
Pokud ženě z čípku odchází hlenovitý výtok smíchaný s malým množstvím tmavé krve, to často naznačuje, že se čípek otvírá. Pozor – nejedná se o velké množství světlé krve.
Močení a stolice
Typickým úkazem toho, že hlavička dítěte vstoupla hluboko do pánve je, že žena pociťuje tlak na močovou trubici a konečník, potřebuje se jít vyčůrat i na velkou, ale pocitu tlaku to neuleví. Není vůbec nutné ženu v tomto momentě vaginálně vyšetřovat. Pokud je hlavička nízko a žena má nucení na tlačení, po nějakém čase začne být hlavička v poševních vchodu viditelná, stačí počkat.
Landova značka
U některých žen je možné v průběhu porodu pozorovat červenou/fialovou čáru mezi hýžděmi, která s postupujícím porodem stoupá od konečníku nahoru k zádům.
http://www.sarawickham.com/questions-and-answers/evidence-for-the-purple-line/
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2393-10-54
Michaelisova routa
Můžete si také všimnout, jak se ženě ”otevřou záda” v tzv. druhé době porodní.
rhombus of michaelis https://birthworks.org/the-rhombus-of-michaelis/
Poslech ozev
Také podle toho, ve kterém místě jsou slyšet ozvy, je možné zhodnotit, zda porod postupuje. Jak dítě postupně rotuje a klesá hlouběji do pánve, ozvy jsou při poslechu stetoskopem a dopplerem slyšet na břiše více uprostřed a níž a níž. Z toho, kde lze poslouchat ozvy lze také tušit, když je dítě v pozici “záda k zádům” nebo když je v poloze koncem pánevním.
Zevní hmaty
To, jak se poloha dítěte mění a jak moc je hlavička vstouplá v pánvi lze také ověřit zevními hmaty. Čím menší část hlavičky lze s postupující porodem při zevním vyšetřením nahmatat, tím níže se dítě nachází. Mnoho se dá také vyčíst ze tvaru břicha během kontrakce – někdy lze vidět, jak břicho za kontrakce kopíruje tvar těla miminka.
Všechny tyto známky postupu při porodu můžete vyhlížet a podle toho, jak se v čase mění, postup porodu hodnotit. Nemusí být u každého porodu přítomné všechny. Některé porody jsou tak rychlé, že si žádné ani nevšimnete. A samozřejmě výše uvedené není vyčerpávající, jsou i všelijaké jiné známky a náznaky, které porodní asistentka může pozorovat. Například jak se mění vzhled a výraz ženy, jak porod v různých fázích voní, co žena říká a jak se cítí…
Důležité je, že u fyziologického porodu se zkrátka bez vaginálního vyšetřování klidně obejdete. Ale i pokud vaginální vyšetření u ženy s jejím souhlasem či na její vyžádání provádíte, nemůžete postup porodu odvozovat pouze od centimetrového nálezu, to je extrémně nespolehlivé. Nemluvě o tom, že se často různí zdravotníci ani neshodnou na tom, co je kolik centimetrů, takže pokud nevyšetřuje vždy ta stejná osoba, výpovědní hodnota nálezu je nula nula nic (protože vůbec netušíte, jak se nález ve skutečnosti změnil), ale hlavně ne vždy se postup porodu projeví v centimetrech, ale někdy například tím, že se dítě otočilo nebo kleslo níže.
Vaginální vyšetřování je velmi rušivé. Porod se tímto vyrušením může někdy zbytečně zpomalit. Má také další rizika – zejména riziko zavlečení infekce, jak ženě, tak dítěti. Když je plodová voda odteklá, žena by neměla být ideálně vaginálně vyšetřována vůbec. Pokud s tím souhlasí, tak je dobré vyšetřovat zcela minimálně, nutností je důkladná hygiena rukou a použití sterilních rukavic i vyšetřovacího gelu. Kromě toho, že je nepříjemné je také pro mnoho žen vysloveně bolestivé.
V neposlední řadě je také nutno říct, že nikdo nemůže ženu k vaginálnímu vyšetření nutit. Jednalo by se o sexuální napadení.
Děkuji Lence Volovské, že mě seznámila s Burvill score a že mi poskytovala v průběhu psaní článku odborné konzultace
květen 2022
Midwife Club with Lenka 